眼科医院药品临床综合评价标准的研究

王兴，马一平

天津市眼科医院，天津 300020

医院的药品遴选、处方集修订、药品临时采购、新药引进是医院药事管理与药物治疗委员会（以下简称药事会）的重要工作，而药品临床综合评价是药品供应保障决策的重要技术工具。药品临床综合评价是巩固完善基本药物制度的重要措施，是健全药品供应保障制度的具体要求。推动药品临床综合评价工作标准化、规范化、科学化、同质化，对于提高药事服务质量、保障临床用药的规范使用具有重要意义。2019 年，国家卫生健康委发布了《关于开展药品使用监测和临床综合评价工作的通知》，提出要科学化和规范化开展药品临床综合评价工作。2021 年，国家卫健委办公厅正式发布《关于规范开展药品临床综合评价工作的通知》《药品临床综合评价管理指南（2021 年版试行）》。通知中强调，医疗卫生机构可发挥优势，组织开展药品临床综合评价工作。

近年来，眼科疾病的发病率呈上升趋势，目前已知的眼部疾病就有500 余种，眼科疾病覆盖的人群从易患斜视的儿童，到易患干眼症的青年人，再到易患青光眼及白内障的老年人，覆盖的人群极为广泛。眼科用药以局部用药为主，具有专科特色。由于眼睛独特的精密结构，在解剖学、生理屏障上均异于其他生理结构，眼科用药也表现出独特的药代动力学特点。因此，眼科用药的临床评价也要与一般药物区分开来，目前对眼科药品的临床综合评价尚无统一标准，天津市眼科医院（以下简称本院）作为专业眼科医院，需要根据政策及指南，结合本院实际情况制定眼科药物的药品评价标准。本研究将探讨眼科药物的临床评价规范，以期为眼科医院遴选药品及其临床药师在药品评价工作中参考。

1 方法

1.1 眼科药品临床综合评价指标的制定及赋值

基于《药品临床综合评价管理指南（2021 年版试行）》《医疗机构药品遴选指南》［1］，结合眼科用药特点、国内外相关文献、权威眼科指南、专家共识及指导原则，围绕指南中药物的安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性和可及性6 个维度，进行多维度证据的收集、整合和分析。制定28 个评分条目的“眼科药品临床综合评价表”［2-4］。6 个维度的权重及赋值参考相关文献，并结合眼科药物特点进行了修订［5-7］。

1.2 对临时采购药品进行综合评分

根据制定的眼科药品临床综合评价表，对2021年本院药事会讨论通过的8 个临时采购药品进行评分，与本院已有的同类药品横向对比，形成综合评价结果，探索量化评分在医院药品评价中的应用。评分过程不仅查阅了已发表文献资料整合分析，还结合了药品不良反应监测数据等真实世界数据。形成药品临床应用安全性、有效性、经济性等相关证据。

2 眼科药物各评估维度的依据

2.1 安全性评价

综合分析药品上市前后安全性信息结果。上市前的安全性数据主要通过检索文献、药物临床试验数据得到。药品上市后的不良反应数据通过查阅该药品说明书、药品监督管理局不良反应监测数据、药物警戒数据、相关性分析及系统评价得到。

眼科用药给药途径包括全身给药方式和局部给药。全身给药方式由于血-眼屏障作用使得药物难以在眼组织达到有效药物浓度，且易发生毒副作用。眼局部给药，大部分药物通过结膜和鼻泪管进入体循环，也存在全身不良反应发生的风险。同时，滴眼液中的防腐剂往往也具有一定的毒副作用，2010年，《中国国家处方集》中明确提出推荐使用单剂量包装滴眼剂，单剂量包装滴眼剂不含防腐剂，无交叉感染的风险。特殊人群用药方面，同时全面收集世界范围内发表该药品对孕妇、婴幼儿等特殊人群的研究资料。

2.2 有效性评价

若该药品经眼科教科书或诊疗规范或临床指南推荐，则药品的有效性能得到认可。同时，还要综合考虑临床医生的推荐程度及患者的反馈，该药临床疗效是否优于本院原有的同类产品、药物有效浓度能否到达眼部的靶组织、靶细胞等。综合评估该药品的临床效果、药代动力学等。若需要对比同类药物的有效性，可以结合美国国家眼科研究所25项视觉功能问卷(national eye institute 25-item visual function questionnaire,NEIVFQ-25)对药进行有效性进行评价。

泪膜屏障、血-眼屏障的存在，使得眼科药物的生物利用度较低（＜5%），药物的有效成分能否到达靶组织（如视网膜、视神经、晶状体、角膜等部位）也是重要的评估项目［7-8］。一般来说，脂溶性或小分子较水溶性或大分子药物较易透过血眼屏障；眼周注射给药可绕开结膜和角膜上皮屏障，使药物在虹膜、前房和晶状体后达到有效的药物浓度；眼球内注射可直接到达病变部位发挥作用［9］。

2.3 经济性评价

药品的经济学评价不仅要比较药品的价格，还要综合比较治疗效果。充分利用循证资料进行药物经济学评价，可选择开展成本-效果分析（CEA）、成本-效用分析（CUA）、成本-效益分析（CBA）、最小成本分析（CMA）等。眼科用药的效果指标可通过影像学检查结果、眼压或视觉功能问卷来获得。

2.4 创新性评价

根据药品的原研创新、技术国产化、专利价值等情况，进行药品的创新性评价。原研药品，作用机制创新，不同于同类药品，能填补临床治疗空白，解决临床未满足的需求，满足患者急需诊疗需求。对于眼科药物，创新性主要体现在作用机制（靶点）上、剂型、适应证范围上。传统眼用制剂生物利用度低，因此出现了延长药物滞留时间、增强眼表渗透性及提高靶组织的生物利用度的新剂型，如纳米乳、纳米胶束等［10］。

2.5 适宜性评价

适宜性评价包括药品技术特点适宜性和药品使用适宜性。眼科药品技术特点适宜性可从储存条件进行评价。眼科药物以液体为主，因此储存温度是需要评估的一个指标，常温贮藏的药品更稳定，易于运输、储存。药品使用适宜性主要包括适应证是否适宜、用法用量是否恰当，用药疗程长短是否符合患者、疾病和药品药理特点，临床使用是否符合用药指南规范等。例如滴眼剂，每日给药1～2 次属于低于常规滴眼液频率，有利于提高患者依从性；相较于眼内注射剂等给药方式，滴眼剂、眼膏剂、口服制剂等无创给药方式为更为方便，患者易于接受。同时，基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。《国家基本药物目录》的药品满足适宜性评价的特点。

2.6 可及性评价

可及性评价主要涉及药品价格水平、可获得性和可负担性三个方面。药品价格水平根据天津市医疗机构药品交易采购平台中该药品的挂网价格，与具有相同通用名、规格、剂型的药品进行横向对比，单价低于同类药品是一方面，还要考虑服用该药的全程药费。在本市医保目录中的药品，医保报销也能大大减轻患者经济负担，进而提高患者用药依从性。可获得性可查询药品在国内外的上市情况、生产企业是否有研发及生产实力、药品配备率数据及市场份额是否高于同类药品。可负担性可由人均年用药治疗费用占城乡居民家庭年可支配收入比重（%）体现。

3 结果

3.1 眼科药品临床综合评价表

眼科药品临床综合评价表包括安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性和可及性6 个评估维度，28 个评分条目。从指标权重来看，安全性权重最高，有效性次之，见表1。

表1 眼科药品临床综合评价表

3.2 本院2021 年临时采购药品综合评价结果

选取本院2021 年经药事会讨论通过的临时采购眼科药品共8 个，按以上评分标准进行打分，评分结果均≥60 分，见表2。

表2 2021年本院眼科临时采购药品评分结果

4 讨论

4.1 眼科药品量化评分表的建立及合理性

为了规范药品评价工作，评分表打分是一项高效、公平的评价方法，目前，已经有综合医院通过制定“药品量化评分表”，探索量化评分在医院药品评价中的应用［11］，但眼用制剂一般直接用于眼部，与常规药物的药动学方式不同，因此在临床药物评价中需要兼顾专科用药的特色。《药品临床综合评价管理指南（2021 年版试行）》中已经明确了药品临床综合评价的6 个方面，本研究就从这6 个维度出发，结合眼科用药特点，制定百分制的“眼科药品临床综合评价表”。药品的安全性、有效性是药品最核心的两个属性，因此分值权重占比最高（共52%）。经济性和创新性各占10%；适宜性和可及性评分条目较多，且这两个维度会影响到患者的依从性，因此各占14%。在这28 个评分条目中，具有眼科制剂特点的条目分值占比达到了16%。本院临时采购眼科药品的回顾性评分均达到了及格线以上，也初步说明了该评分表具有一定的合理性。

同时评价表的6 个维度也是相互制衡的。例如，含防腐剂的眼药水长期使用会产生副作用，但不含防腐剂的单剂量包装眼药水价格较高，安全性得到提高的同时经济性上会受到制约。创新性高的原研药在新药研发过程中投入了大量的时间及资金，导致其价格较高，因此创新性得分在一定程度上弥补经济性上的不足。眼球内注射给药方式可使药物避免血-眼屏障的影响直接到达病变部位发挥作用，有效性得到保障，但易发生眼内感染，患者依从性差，适宜性受到影响。

4.2 眼科药品量化评分表的应用

该评分表可用于本院药品临时采购、药品遴选、新药引进、处方集修订等评价工作。本研究以本院临时采购的眼科药品为例进行评价，临时采购是医疗机构新药引进的一种重要形式，对于新药，不及格的药品不予临时采购，可寻找评分更高的替代药；对于院内药品，不及格的药品可重点监控，提交药事会讨论。临床药师在今后的评价工作过程中，也会根据经验不断优化评分表的各项评分条目、分值占比等内容，保证药品评价的科学化与规范化。

总体来说，“眼科药品临床综合评价表”适用于大部分眼科药品综合评价，可规范新药引进与遴选，提高药学服务和安全合理用药水平，优化眼科药品使用结构。