专科护士主导多学科管理团队干预延续护理对老年糖尿病患者疾病知信行水平、自护能力及生活质量的影响

葛琳 吕燕

江苏省太湖疗养院老年科，无锡 214000

糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)是一种慢性、终身性代谢性疾病，高血糖为DM的主要临床特征，若血糖长期得不到有效控制，可能导致血管病变、神经病变，增加冠心病、慢性肾衰、脑卒中等并发症的发生率，威胁患者的生命安全。国际糖尿病联盟(IDF)调查数据显示，全球DM患病人数在2014年已达3.87亿，到2035年预估病例数将达6亿〔1〕。作为人口大国，我国在2015年DM患者也已超过1亿，其中2型糖尿病(T2DM)患者占90%以上〔2〕。随着人口老龄化趋势的加剧，老年DM已成为各级医疗机构及社会面临的棘手问题。在住院期间，DM患者血糖控制情况理想，但受病程长、年龄、文化水平、家庭条件等因素的影响，患者出院后往往遵医行为较差，血糖控制难以达标。有研究指出，治疗依从性、自我管理能力是DM患者血糖水平控制的重要影响因素〔3〕。还有研究指出，在DM患者的行为干预模式中，形成科学、有效的自我管理行为是关键〔4〕。因此，如何提高老年患者的自我管理能力、改善院外延伸性护理质量是临床医护人员关注的重点之一。延续性护理指患者在各层次健康照顾机构、健康照护场所之间转移所接受的连续性、协调性护理模式。国内将延伸性护理概念应用于临床的时间尚短，且调查研究发现，传统院外延伸护理存在质量控制不佳、解决问题形式单一、患者配合差等问题，并不能较好地满足老年DM患者病情控制与康复的需求〔5〕。多学科团队管理是近年来兴起的医疗模式，不同于传统医疗模式个体化、经验式的特点，团队管理模式采取协同与跨学科的方法，为患者制定最佳的综合诊疗方案，给予患者有针对性、专业化的指导。该院主要从事省市级保健对象的疗养康复与慢性病管理，针对老年DM患者院外延伸护理中可能存在的问题，该院构建以专科护士为主导的多学科管理团队，探究基于这一新模式下的延续性护理的干预效果，旨在进一步丰富临床实践的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2020年11月江苏省太湖疗养院收治的老年2型糖尿病(T2DM)患者。纳入标准：①参照《中国2型糖尿病防治指南》〔6〕中T2DM的诊断标准，结合患者症状体征、实验室检查结果等确诊，且诊断为T2DM时间>6个月；②年龄≥60周岁；③病历资料完整；④自理能力不受限；⑤意识清醒，不存在认知、理解、表达功能障碍；⑥患者与家属知情研究，自愿参与。排除标准：①合并心、脑、肝、肾脏器系统严重疾患者，②伴有糖尿病急性并发症患者，③存在肢体运动功能障碍者，④存在严重躯体疾病者，⑤近期参加过相关系统护理干预者。最终有208例患者纳入研究，其中男170例，女38例；年龄60岁～85岁，平均(70.62±7.39)岁；病程3～23年，平均(11.73±3.25)年；文化程度：小学51例，初中及中专117例，高中及以上40例；治疗方式：口服降糖药88例，胰岛素注射治疗69例，口服+注射51例。根据组间基础资料具有匹配性的原则分为对照组和观察组，每组104例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组患者入院后接受为期2 w的血糖控制治疗，给予患者常规院内与院外延续性护理。具体内容如下：①心理护理：加强与患者的沟通，及时解答患者疗养期间的疑惑，缓解因治疗周期长引起的不良心理反应。②用药护理：向患者再次强调药物的治疗目的、使用方法、可能出现的不良反应及处理方法等，指导其观察用药效果。③病情监测：遵医嘱监测患者生命体征、血糖水平、用药情况等，在其出院后也嘱其按时、按量用药，若出现不适症状及时联系医护人员及时就诊。④日常生活指导：患者住院疗养期间，为其营造安静、舒适的病房环境，温湿度适宜，光线充足，定时开窗通风。此外，指导患者采取糖尿病饮食，形成科学的饮食习惯，适当进行体育锻炼。⑤随访：出院时，向患者说明出院后注意事项，嘱其遵医嘱用药。患者出院后，每月通过电话与患者取得联系，并定期进行糖尿病专科门诊随访，在该过程中由内分泌科医生评估其病情、用药情况、血糖变化情况等，若患者未于规定的时间糖尿病专心科门诊随访，专科护士则电话提醒复诊。

1.2.2观察组 组建由专科护士主导的多学科糖尿病管理团队，为观察组患者提供多学科照护院外延伸护理，具体内容如下。

1.2.2.1团队成员职责 管理团队由糖尿病专科护士2名、专科医师4名、运动治疗师1名、营养医师1名组成，职称均为中级及以上。管理团队的主导者为专科护士，承担患者信息建档、收集、整理与汇总的工作，同时负责监督DM管理计划的执行，及时与医生沟通患者的随访计划、安排患者按时随访，设置并管理“多学科管理微信群”；专科医师负责患者诊疗计划的制定，调整口服药或胰岛素的使用剂量；营养师结合患者的病情、血糖控制水平、营养状况制定个性化的营养处方；运动治疗师则在进行运动评估后为患者制定科学合理的运动锻炼计划。在患者2 w的疗养期间及出院后6个月的延续护理过程中由管理团队对患者进行有针对性的血糖管理。

1.2.2.2DM管理流程及具体内容 (1)个性化营养指导：入院后，由护士为患者建立健康档案，记录其性别、年龄、病程、饮食情况等基础资料及血糖水平、营养状况等疾病相关资料，为营养医师后续制定膳食计划提依据。(2)出院前：①专科护士向患者讲解6个月延续性护理的主要内容，将随访手册发于患者，其中涉及血糖监测记录、就诊记录、用药记录、饮食和运动日记等，对患者进行院外康复期间的就诊指导，告知其当有就诊需求时可选择来该院或社区卫生服务中心，建议患者每周携带随访手册前往社区卫生服务中心。此外，由营养科医师开展饮食日记培训及考核，患者与家属均考核合格后开始饮管理。(3)出院后：①患者出院前，发放饮食记录手册，要求其每日记录，每周向专科护士汇报饮食情况，专科医师与营养医师点评饮食的合理性、科学性，包括三大营养素配比、热量、饮食行为是否遵守低升糖指数原则等，结合其血糖控制情况给出饮食建议。②对于存在明显营养风险者，在专科医师开具医嘱后，由专科护士协助患者进行营养咨询。③若在院外出现骨折、高血糖、低血糖、跌倒等意外情况及时就诊，并告知专科护士；专科护士组织召开多学科管理团队会议，讨论、分析突发情况，形成经典教育案例。④患者出院后，开通电话咨询服务，由专科护士为患者提供及时的疑惑解答、知识宣教；设立老年DM患者俱乐部，利用视频资料、图片结合立体模型的形式对患者进行饮食控制、血糖监测、药物使用等方面的知识指导，现场演示胰岛素正确使用方法；每月通过电话随访、微信公众号推送等形式进行DM相关知识指导，围绕DM自我管理知识、营养、饮食、运动、药物等内容开展。

1.3 观察指标

1.3.1血糖控制 随访记录两组患者在干预前(入院时)、出院3个月、出院6个月的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1C)水平。采集患者外周静脉血标本，FPG、2hPG采用己糖激酶法检测，以金标法检测HbA1C水平，统一采用德国拜尔公司的DCA2000+分析仪测定。

1.3.2知信行水平 通过刘小丽和王文绢〔7〕编制的《糖尿病患者自我管理状况量表》评价干预前(入院时)、干预后(出院6个月后)的知信行水平。该KAB评价表由知识、态度、行为3个分量表、17个维度、42个条目组成。其中知识分量表包含22条目，以3级应答选项计分，回答“是”计1分，回答“否”或“不清楚”计0分；态度分量表有5个条目，将很重要、重要、一般、不重要、很不重要分别赋值4分、3分、2分、1分、0分；行为分量表有15个条目，有11个条目以Likert 5级评分法计分，总是、经常、有时、偶尔、从不分别赋值为4分、3分、2分、1分、0分，其余4个条目以3级应答选项计分。量表总得分范围为0～90分，量表总体Cronbach α系数0.944，信效度良好。

1.3.3自护能力 通过糖尿病自我管理行为量表(the Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure,SDSCA)评价患者过去1 w的自我管理行为。Toobert等〔8〕对DM患者自我管理行为自我报告问卷进行了修订，修订后的SDSCA由5方面共11个项目组成，分别为饮食(4个项目)、锻炼(2个项目)、足部护理(2个项目)、吸烟状态(1个项目)、血糖监测(2个项目)〔8〕。采用Likert式的计分方式，各项目得分为0～7分，总分0～77分，得分越高提示自我管理能力越好。

1.3.4生活质量 借助《糖尿病患者生活质量特异性量表》(DSQL)〔9〕评价干预前后的生活质量。该量表由4个维度共27个条目组成，分别是心理精神(8个条目)、治疗方面(3个条目)、生理功能(12个条目)、社会关系(4个条目)。各条目以1～5分计分，各维度总分为相应条目得分累计，得分越高提示生活质量越差。量表国内重测信度、总体Cronbach α系数分别为0.84、0.87。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的知信行水平比较

干预前，两组KAB量表知识、态度、行为分量表的评分与总分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，观察组3个分量表的评分与总分较对照组高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的知信行水平比较(分，

2.2 两组患者的自护能力评分比较

干预前，两组SDSCA量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组量表5方面评分与总分均较对照组高，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的自护能力评分比较(分，

2.3 两组患者血糖控制水平比较

干预前，两组FPG、2hPG、HbA1C指标水平的差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院3个月、出院6个月，两组以上指标均有所改善，且观察组降低水平优于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组患者血糖控制水平比较

2.4 两组患者的生活质量比较

干预前，两组DSQL量表评分经较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组该量表4个维度评分与总分低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 两组患者的生活质量比较(分，

3 讨论

据统计，我国近30年DM的现患率呈明显增长趋势，以T2DM的患者占多数，而在T2DM的病情控制中自我管理发挥着关键作用〔10〕。老年DM病程长，在三级防控中属于二级或三级，延缓病情发展、减少并发症、改善患者长期生活质量是防控的主要目标。老年DM患者并发微血管病变的风险高于其他年龄段的患者。目前，临床采取多系统、多方面的综合管理方式应对DM，在药物治疗的同时结合日常饮食、合理运动、行为管理等生活方式干预，但老年DM患者的治疗效果仍不尽人意。调查研究显示，是否遵医嘱用药、正确自我监测、遵医嘱随访、合理饮食等是老年DM患者血糖控制情况好坏的影响因素〔11〕。DM患者院外进行治疗护理的时间达95%，病情的控制依赖于持续的医疗照护，因此，其治疗效果不仅仅由医生治疗水平、药物效果决定，更多地取决于患者的自我管理。由于大多数老年患者存在医学知识缺乏、健康意识薄弱、接受新知识能力较差等问题，这在一定程度上不利于其自我护理能力的提高。目前，已有不少医疗机构将延续性护理运用于慢性病的管理，通过该护理模式满足患者居家康复期间的治疗需求，提高随访率、遵医嘱用药率，在确保用药效果的同时不增加药物不良反应，最大程度地发挥治疗效果。专科护士指在某特定护理领域具备较高专业与实践水平的护士。专科护士在国外已得到了较好的发展，甚至还有一些发达国家构建了专科护士护理框架和相关标准。我国专科护士的发展虽仍处于初级阶段，但已有政策表明，由专科护士作为主导者的院外延续性护理是未来护理事业发展的重要方向之一〔12〕。近年来，已有优秀的护理专家尝试在DM的院外治疗中运用专科护士主导的延伸护理干预，并取得较好的效果，但仍存在一些亟待解决的问题。多学科协作模式最初于20世纪90年代提出，是一种适应现代医学发展需求的慢性病管理理念，多学科管理结合专科医师、专科护士、营养医师等的优势，充分整合医疗资源，给予慢性病患者更科学、全面、有效的管理〔13〕。

该院以208例老年T2DM患者为研究对象，探究专科护士主导的多学科管理团队延续护理的干预效果。知信行理论强调，知识是行为产生的前提条件，在掌握丰富知识的同时，采取积极的态度才能更好地支配行为。知信行健康模式是一个循序渐进改变患者健康知识、信念、行为方式的连续过程有学者将知信行模式应用于DM合并高血压患者的护理干预，结果表明，它能够提升患者对疾病的认知程度，增强其治疗信心，减轻患者的不良心理反应，使其产生正确的疾病治疗行为〔14〕。本次研究结果表明，基于专科护士主导的多学科管理团队开展的延续性护理能有效提升老年DM患者的知信行水平。分析原因，通过多学科团队管理，各团队成员分工明确，发挥各学科的优势，在患者出院前，管理团队为患者提供饮食日记培训，发放随访手册，要求患者记录每日饮食、运动、用药及血糖情况，同时公众号定时推送DM相关知识，在院期间组织专题讲座，多种教育形式结合增强了老年患者对疾病知识的理解，提高对DM的认知水平，帮助患者了解居家治疗期间自我管理对病情控制的重要性，树立疾病自我管理的观念，增强患者对疾病的责任感，改变不良生活方式，利用所学知识不断规范自我管理行为。英国一项关于DM预后的前瞻性研究显示，血糖水平的有效控制能够降低DM急慢性并发症的发生率〔15〕。但血糖水平的控制并不能依赖于单纯的药物治疗，患者院外康复治疗期间的自我管理行为同样发挥着不可忽视的作用。在常规护理模式下，DM相关知识的宣教一般采取“灌输式”形式，患者被动接受健康教育，主动学习的积极性、自觉性均较差，影响治疗依从性。本研究结果表明，经过糖尿病管理团队的延续性护理干预，老年DM患者自我管理行为改善、自护能力提高。分析原因，多学科管理的院外延续护理，丰富了护理干预的形式，克服传统延续护理形式单一、与患者联系不紧密等不足，较好的改善、老年DM患者出院后失去专业化系统医护管理的现状，有针对性增加电话随访的内容和时间，在坚持“五驾马车”的基础上，重点强调DM知识的宣教、规律生活方式养成，借助微信公众号、讲座等形式帮助老年患者更好的接受并掌握疾病相关知识。同时随访手册也在患者日常生活中发挥监督提醒的作用，使其严格执行饮食计划与血糖监测计划，纠正不良生活习惯，提升自我护理意识与能力。

研究指出，给予T2DM患者生活方式干预能有效降低体重、血糖、血脂等危险因素对预后的影响，降低并发症发生率〔17〕。T2DM患者糖代谢指标水平的改善与并发症的预防存在直接联系，其中FPG、FPG、2hPG、HbA1C是DM患者血糖控制情况的主要衡量指标，HbA1C提示患者近2～3个月血糖水平。调查研究指出，HbA1C每升高1%，DM患者脑卒中与心血管疾病的发病风险将会增加18%〔18〕。因此，加强血糖水平检测、有效控制血糖水平对患者院外治疗具有重要意义。黄华磊等〔19〕研究表明，多学科团队协作能够更好地控制老年DM患者的血糖水平。本次研究结果显示，干预前，两组指血糖水平指标值差异无统计学意义；观察组在出院3个月、出院6个月的FPG、2hPG、HbA1C水平均低于对照组，提示多学科管理团队延续性护理干预能促进老年DM患者血糖水平的控制。分析原因：一方面，大量研究表明，饮食控制会对FPG产生影响，2hPG则受用药情况、血糖监测、饮食控制的综合影响，HbA1C受规范用药与饮食控制共同影响〔20〕，可以发现，饮食控制是血糖指标水平达标的关键。在多学科团队管理模式下，观察组患者接受个性化营养指导，营养医师与专科医师根据患者血糖水平、饮食喜好、营养状况等制定饮食计划，减轻饮食对血糖水平的负性影响，充分发挥药物治疗效果，降低低血糖的风险，在整个过程中，患者每日反馈血糖变化，团队成员根据实际情况灵活增减药物用量，专科护士及时调整护理措施，使得整个过程协调、有序，为患者血糖指标的改善提供保障。另一方面，国外有队列研究表明，在自我管理能力提高后，DM患者的遵医行为将提高10%，HbA1C平均降低0.1%〔21〕，提示行为改变与行为的自我管理有利于DM患者血糖控制及并发症防治。本研究为观察组采取专科护士主导的多学科管理，在患者出院前即向患者介绍为期6个月的延续性护理内容，出院后通过电话随访、微信群、随访手册等形式监督院外治疗活动，帮助患者形成DM治疗护理的正确认知与行为，提高自我管理能力，改善代谢指标，规避DM并发症的危险因素。

生活质量是患者身心健康程度的主要衡量指标。国外学者研究发现，DM患者普遍存在生活质量较低的问题，而充足的教育支持、有效的自我管理能为患者维持健康行为提供保障，进而改善生活质量〔22〕。国外研究指出，通过培养患者良好的自我管理行为，其生命质量状况也会得到一定改善〔23〕。韩钰沁〔24〕研究也指出，自我管理水平与生存质量的高低存在密切联系，自我照护行为越好的患者往往生理与心理健康水平越高。本次研究结果表明，老年DM患者在多学科管理团队的延续性护理干预下，生活质量得到明显提升。分析原因，传统延续护理的开展主要采取电话随访的方式，这种单一方式存在医护人员和患者沟通时间不确定、沟通时间短、语言沟通有差异等弊端，不利于提升老年患者的遵医行为。DM患者需终身用药治疗，还需进行日常监测血糖水平、预防并发症、严格饮食控制等干预，这些均会加重患者的身心负担。此外，老年患者日常生活能力减弱、社会支持不足，且大多数患者习惯自我封闭，不愿向他人倾诉，易产生负性情绪，影响社会功能。多学科团队管理不仅能给予患者专业的院外治疗护理指导，提高患者自我护理行为的科学性、合理性，改善生理指标，有效控制血糖水平，提高治疗效果，还通过多渠道的健康知识宣教，减轻由疾病知识、自我护理知识不足等引起的不良心理反应，提升心理精神功能，帮助患者尽快恢复正常生活，改善社会关系，调动家庭与社会支持，提高生活质量。

综上所述，为老年糖尿病患者提供专科护士主导的多学科管理团队开展的延续护理能取得较好的临床效果，提高患者的知信行水平与自我管理能力，促进患者血糖水平的改善，提高生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突