气管插管患者不同首次口腔护理时间对早发性VAP发生率及口腔护理效果的影响

杨婷 姚燕 李新焕

聊城市人民医院口腔科 252000

呼吸机相关性肺炎 (ventilator- associated pneumonia,VAP)是指气管插管患者机械通气 (mechanical ventilation,MV)48h后到拔管后48h内这一时间段所发生的肺部感染，是医院获得性肺炎最常见的类型之一〔1〕。张序心〔2〕等研究指出，VAP是重症监护室机械通气患者最常见的感染类型，约占所有机械通气并发症的90%，VAP一旦发生，将会导致患者的病情加重，治疗难度加大，延长患者的住院时间，严重时还会危及患者的生命，因此临床中应该积极预防〔3〕。临床大量研究显示，口腔护理是预防口咽部病原微生物定植的重要护理手段，通过减少病原菌的滋生定植，也能够减少气管插管患者VAP的发生〔4〕。这主要是由于患者口腔气管插管机械通气使得患者口腔部的细菌增多后直接下漏或移行，从而导致了呼吸机相关性肺炎的发生，而口腔护理能够有效地减少口腔部的病原菌，从而减少细菌移植。因此，口腔护理是气管插管患者重要的护理工作。临床中关于口腔护理对VAP的预防作用得到了广泛认可，但对于气管插管患者口腔护理的时机却有不同的讨论〔5〕，目前临床中关于预防呼吸机相关性肺炎的不同口腔护理时间、不同口腔护理频率和不同口腔护理液等各方面都有所研究，但缺少统一的定论。本研究通过对我院ICU气管插管患者插管后在不同时间段进行首次口腔护理，并跟踪了患者早发性VAP的发生情况，探讨不同时机口腔护理对气管插管患者的影响，同时寻求气管插管患者最佳的首次口腔护理时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年3月至2020年1月重症监护室(ICU)气管插管患者150例，按照三组资料具有匹配性的原则分为A组、B组和C组，每组50例。纳入标准：①首次入住ICU进行气管插管的患者；②年龄≥18周岁；③ICU入住时间>24 h；④预计机械通气时间>72 h；⑤临床资料完整。排除标准〔6〕：①入住ICU前合并有肺部疾病或肺部感染；②48 h内有重复插管的患者；③无齿患者；④合并有口腔疾病；⑤吸入性烧伤或面部烧伤患者；⑥存在免疫缺陷；⑦对氯已定漱口液过敏；⑧严重抗拒口腔护理的患者。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，且经我院伦理委员会批准同意，入选患者家属均签署研究知情同意书。三组患者性别、年龄、入院24 h后急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute Physiol-ogy and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHE Ⅱ)评分、插管前镇静剂和抗生素使用情况等临床资料组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料

1.2 方法

(1)首次口腔护理时间：A组患者在气管插管后4 h内进行首次口腔护理，B组患者在气管插管后4～8 h内进行首次口腔护理，C组患者在气管插管8～12 h内进行首次口腔护理。(2)口腔护理溶液：三组患者均使用浓度为0.12%的氯已定口腔护理液进行口腔护理。(3)口腔护理具体操作方式：给予三组患者相同的口腔护理方式，具体操作如下：①口腔护理前准备：由ICU内针对本研究经过专业培训的4名护士对患者进行口腔护理，每位患者的口腔护理由2名护士协作完成，2名护士站于患者两侧，抬高患者床头30°～45°，将其头偏向一侧，鼻饲患者暂停输注，防止误吸；护士提前准备好患者口腔护理的所有用物，实施口腔护理前先为患者吸痰；②解除气管插管固定：先检查患者气管插管的深度和气囊压力有无异常，若无异常，解开患者气管插管固定的系带，将牙垫取出，将插管移至患者一侧口角；③检查口腔：用手电筒照射仔细检查患者口腔黏膜完整性，查明有无糜烂，溃疡和白斑，检查口腔有无异味，牙龈有无肿胀，牙菌斑，评估口腔分泌物的性质；④口腔擦拭：将清洁口腔的纱布全部浸没在含有氯已定漱口液的无菌碗中，然后拧干纱布至不滴水为宜，避免纱布过湿造成患者误吸；一名护士负责固定患者气管插管的装置和位置，另一名护士使用一次性止血钳钳端用纱布完全包裹后按照基础护理学中规定的口腔护理清洁顺序对患者口腔进行认真擦拭；⑤口腔护理后处理：口腔各部位全部擦拭完成后，更换患者牙垫，系好系带，再次检查患者气管插管的深度和气囊压力有无异常，最后使用听诊器听诊患者肺部，若存在明显的湿啰音表明患者肺部积聚痰液较多，并为患者再次吸痰，吸痰结束后清洁患者口周，并使用润唇膏湿润患者唇部。护士在操作过程中需注意严格执行无菌操作，做到一人一物一用，避免交叉感染。(4)护理措施：所有患者每天实施2次口腔护理，每4 h监测一次气管插管的深度和气囊压力，每周更换一次呼吸机管道的湿化器，每隔24 h更换一次湿化液，呼吸机管路和积水杯中的冷凝水积聚达到规定深度后及时倒掉。

1.3 观察指标

早发性呼吸机相关性肺炎(VAP)诊断标准：早发性呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会感染学组颁布的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》〔7〕，结合临床表现、实验室检查、胸部影像学变化进行诊断。记录三组患者的机械通气时间和ICU入住时间；统计患者在ICU中的病死率；患者气管插管隔天后使用无菌棉棒刮取患者牙齿表面污垢，进行病原菌培养，统计其口腔病原菌阳性检出率；比较三组患者在ICU住院时间段内口腔溃疡、口臭和口腔出血的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者机械通气时间和ICU住院时间

A组患者机械通气时间和ICU住院时间均明显短于B组和C组(P<0.05)，随着气管插管后首次口腔护理时间的延长，患者机械通气时间和ICU住院时间呈明显延长的趋势。见表2。

表2 3组患者机械通气时间和ICU住院时间

2.2 三组患者早发性VAP、口腔病原菌阳性检出率和ICU病死率

三组患者ICU病死率差异无统计学意义。A组患者早发性VAP发生率和口腔病原菌阳性检出率均明显低于B组和C组(P<0.05)，随着气管插管后首次口腔护理时间的延长，患者早发性VAP、口腔病原菌阳性检出率和ICU病死率呈明显增长的趋势。见表3。

表3 三组患者早发性VAP、口腔病原菌阳性检出率和ICU病死率〔n(%)〕

2.3 三组患者口腔护理效果

A组患者口腔溃疡、口臭和出血的发生率均明显低于B组和C组(P<0.05)，随着气管插管后首次口腔护理时间的延长，患者口腔溃疡、口臭和出血的发生率呈明显增长的趋势。见表3。

表3 三组患者口腔溃疡、口臭和出血发生率〔n(%)〕

3 讨论

VAP是气管插管机械通气患者最常见的医院获得性肺炎的类型，张之阳〔8〕等调查显示，VAP在机械通气患者中发生率约为9.00%～27.00%，而由VAP导致的死亡率高达20.00%～70.00%。VAP一旦发生意味着患者病情严重，经济负担加重，院感发生率和死亡率也会增高，因此临床中应该积极采取各种措施预防气管插管患者VAP的发生〔9〕。

VAP在气管插管机械通气患者的发生主要是由于以下几个方面〔10〕：人工气道的建立破坏了患者原有的呼吸防御系统，病原菌容易通过口腔和管道直接进入下呼吸道中；ICU患者长期卧床，大多患者需要留置鼻胃管，导致患者食管括约肌功能降低，容易发生胃食管反流，增加了胃内细菌进入下呼吸道的机会；ICU危重症患者往往需要反复吸痰，也会增加下呼吸道感染的风险；ICU患者抗生素的过多使用、机体不良状况下也容易发生感染。

口腔护理是减少口咽部病原菌的重要干预手段，ICU患者咳嗽、吞咽、呼吸、咀嚼功能和气管纤毛运动功能都相对较差，口咽部的分泌物较多，其细菌滋生更多更快，患者免疫力低下，也无法主动进行口腔护理，因此ICU患者的口腔护理更加重要。在临床实际护理工作中，气管插管患者首次口腔护理的时间尚未有明确的规定，但临床大部分研究显示，尽早开始口腔护理越有利于降低患者的VAP发生率。本研究结果显示，随着气管插管后首次口腔护理时间的延长，患者早发性VAP、口腔病原菌阳性检出率呈明显增长的趋势。有国内学者指出〔11〕，在气管插管前对患者进行口腔护理，可大大减少插管时细菌的带入，但是在临床实际工作中，气管插管患者插管情况往往比较紧急，难以全部都在插管前实施口腔清洁。气管插管机械通气患者在气管插管后口咽部的细菌就开始呈增长趋势，因此，越早的进行口腔护理，通过早期使用具有抑菌和杀菌效果的氯已定漱口液对患者进行口腔护理，有效的抑制和减少了患者口腔内病原菌的定植，从而避免了患者口腔中病原微生物在短时间内大量的繁殖、滋生，也能够有效避免病原菌随着管道下滑至患者下呼吸道而引发肺部感染，这与翟慧群〔12〕等的观点一致。

本研究结果显示，随着气管插管后首次口腔护理时间的延长，患者口腔溃疡、口臭和出血的发生率呈明显增长的趋势，表明气管插管后越早对患者进行口腔护理，越能有效避免口腔疾患和异常的发生。经口气管插管进行机械通气的患者，口腔往往处于开放状态，口腔黏膜较为干燥，且受机械通气管道的影响，口腔分泌物也容易堆积，因此尽早开始口腔护理，能够有效地避免口腔黏膜极度干燥，也能后有效地减少口腔分泌物的过多堆积，本次研究的口腔护理液为氯已定口腔护理液，也能够对口腔黏膜起到保护和抗菌的作用，从而减少了口腔疾患的发生。

本研究结果还显示，随着气管插管后首次口腔护理时间的延长，患者机械通气时间和ICU住院时间呈明显延长的趋势，与卢晓娥〔13〕等的相关研究结果一致。韩明星〔14〕等研究指出，机械通气时间和住院时间是ICU患者发生VAP的两个重要的独立性危险因素。由此可见，通过尽早对患者实施口腔护理以减少患者早发性VAP的发生率，这对患者的预后也有间接地改善作用，VAP治疗难度较大，还会影响患者本来的治疗计划。刘海棠〔15〕等研究指出，ICU患者的机械通气时间和ICU入住时间与VAP的发生具有相互影响的关系，一方面机械通气时间越长，患者发生VAP的风险就越高，另一方面，VAP的发生会延长患者的ICU住院时间，而VAP的发生率减少，则代表患者治疗并发症减少，有利于患者病情稳定和尽快恢复，因此，临床中在患者插管后应尽早实施口腔护理，保持患者口腔卫生。

综上所述，气管插管患者不同首次口腔护理时间(4 h内、4～8 h、8～12 h)对早发性VAP的发生率和口腔护理效果的影响具有显著差异，在气管插管患者插管后4内首次进行口腔护理，可有效降低患者早发性VAP发生率和口腔病原菌检出率，缩短患者机械通气时间和ICU住院时间，因此气管插管患者插管后应尽早开始口腔护理，以降低早发性VAP的发生率，促进患者疾病恢复。

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