生酮饮食联合多感官刺激对全面性发育迟缓患儿康复效果的影响

范玲燕 李盼 田秋慧

郑州大学附属郑州中心医院儿童康复科病区 450000

全面性发育迟缓(global developmental delay,GDD)是指儿童在2个或以上发育指标低于正常群体2个标准差以上，在神经运动、语言、日常生活方面反应迟缓〔1-2〕。GDD康复多以加强运动、语言锻炼为主，如引导训练、语言模仿、作业疗法等，但康复疗程较长，目前所取得的疗效也不尽如人意。生酮饮食(ketogenic diet,KD)是将高比例脂肪、低比例碳水化合物配以适量蛋白质和其他营养素的配方饮食，在保证生理发育营养足够的基础上使机体维持在慢性酮症状态〔3〕。目前，KD在癫痫治疗中取得一定效果，可降低癫痫患儿病症发作次数，并影响患儿的脑电图及神经行为发育〔4〕。多感官刺激又称多感官训练，是指调动身体各器官体验视、听、嗅、触等感官刺激，减缓不正常张力变化，削弱不适应性行为，从而提升注意力，加强人际互动〔5〕。一般而言，多感官刺激用于学习困难或弱智群体，对于GDD患儿是否也具有临床疗效仍待讨论。本研究前瞻性选取GDD患儿进行分组试验，探究KD联合多感官刺激对患儿的神经行为疗效，并分析其安全性，为提高GDD患儿康复质量提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2017年2月至2020年2月期间郑州大学附属郑州中心医院收治的80例GDD 患儿，采用随机数字表法分为对照组和观察组各40例。诊断标准：患儿均经本院确诊，诊断结果符合《精神障碍诊断与统计手册》〔6〕第5版相关定义。纳入标准：①神经运动行为异常，符合诊断标准；②年龄1～5岁；③Gesell 婴幼儿发育量表(Gesell developmental schedules，GDS)评估分数为25～54分，属中度及以上GDD；④患儿家属对本研究目的知情，自愿签署同意书。排除标准：①合并有心肝肾、呼吸道、消化系统等器官功能障碍，无法配合康复训练；②患有感染性疾病或持续性发热、呕吐等；③确诊为脑瘫或合并有致脑功能障碍的疾病，无法通过常规训练获得康复；④近期(3个月)接受过相关康复训练或治疗。对照组男22例，女18例；年龄1～5岁，平均(2.64±0.57)岁；Gessell评分30～52分，平均(40.53±6.65)分。观察组男23例，女17例；年龄1～5岁，平均(2.55±0.42)岁；Gessell评分32～50分，平均(40.38±6.12)分。两组患儿的性别比例、年龄、Gessell评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究符合赫尔辛基宣言。

1.2 方法

两组患儿入组后均先进行常规康复训练，由护理人员对其引导式教育，同时辅以语言、感觉、行为训练。训练室内使用颜色鲜艳的训练工具，刺激患儿视觉神经；播放儿歌或带领儿童探索能发出声音的游戏，刺激听觉；在寻找声音或看动画的时候，引导患儿专注声画，可以模仿画面人物的动作，辅以一定的语言、动作刺激，一对一式强化患儿的口语、动作表达能力，反复练习。观察组同时给予KD联合多感官刺激。KD多取改良Atkins饮食方案，先评估患者的身高、体重、同龄儿童生长发育所需能量，将患儿所摄总能量定为正常同龄儿童的75%～85%，其中脂肪：(蛋白质+碳水化合物)=2∶1。在该目标下，细化饮食结构，包含除去乳糖、蔗糖的钙剂及维生素、微量元素等。在此基础上，治疗师一对一给予多感官刺激。在治疗室内设置颜色鲜明的道具，输入足够的视觉、听觉、触觉等多感官刺激，引导患儿俯卧抬头、翻身、坐位平衡、腹爬或膝手位爬、站立、行走，同时利用爬地垫、抓磁性玩具、引导抓握等方式锻炼精细运动功能。每次持续30～50 min，1次/d，5次/w。4 w为1个疗程，每2个疗程中间相隔1个月，共治疗12个月。

1.3 观察指标

①体格生长发育。分别在干预前及干预12个月后测量患儿的身高、体重和头围。②神经发育。干预前及干预3、6、12个月后，参考吕攀攀〔7〕等人的研究，制定Gesell发育量 表评估患儿神经行为发育状况，使之适合本研究，量表内部一致性系数Cronbach α=0.81，重测信度r=0.75(P<0.001)。Gesell发育量表评估内容包括总发育商，根据总发育商改善情况评价康复效果。③安全性。在干预期间，患儿每个月均行血常规及心肝肾等各项基础检查，记录干预期间出现的各项不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿体格生长发育比较

干预前及干预12个月后，两组患儿的身高、体重、头围等体格生长发育指标组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。纵向比较来看，干预12个月后，两组患儿的身高、体重均较干预前明显提高(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿体格生长发育比较

2.2 两组患儿Gesell发育量表评分比较

采用重复测量方差分析，两组患儿干预12个月后的各项Gesell发育量表评分均升高(P时点<0.05)。组内、组间两两比较采用方差LSD-t比较，对照组各项指标评分与干预前差异无统计学意义(P>0.05)；观察组各项评分均明显高于干预前，且明显高于同时点的对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿Gesell发育量表评分比较(分，

2.3 两组患儿安全性分析比较

在12个月干预期间，均未出现血脂、肝酶或生长发育异常。观察组有8例患儿出现不良反应，主要为胃肠道不适，包括5例轻度腹泻、2例便秘和1例体重增长过快，针对患儿症状调整饮食方案后均回归正常。

3 讨论

GDD目前可知的几种致病因素包括遗传、围产期窒息、母体毒素等，但仍有大量患儿尚无法找到确切病因，也没有针对性的特效治疗方法〔8-9〕。根据美国精神医学协会2013年制定的《精神障碍诊断与统计手册》相关标准，GDD属于神经发育障碍过渡性诊断疾病，若不及时、有效地进行康复干预，5岁后极有可能发展至智力发育障碍，对患儿及家庭产生巨大负面影响。

KD是一种极其严格的低碳饮食方法，最大特点在于高脂肪、低碳水，以此降低血糖、血压、固醇等指标。在早期，临床上发现KD可以辅助治疗难治性癫痫，且具有较高安全性〔10-11〕。从作用原理来看，KD是利用脂肪替换碳水化合物，在身体消耗完积聚的葡萄糖后，即开始燃烧脂肪为机体功能，使体积进入生酮状态，而机体则保持高速燃脂状态〔12〕。在这种状态下，KD改变机体代谢机制，以此影响神经元兴奋状态和神经性为，为改善癫痫患者认知功能提供一定理论依据。由此推测，KD饮食可以在一定程度上影响患儿的认知功能和情绪状态。除饮食结构外，陈美慧等〔13〕人在相关研究中提出，婴幼儿早期生长发育建立在足够的感官刺激上，而对刺激接受、调节过程均外显为情绪、运动和各种日常行为表现，因而多感官刺激对婴幼儿的发育具有重要意义。从以上研究及理论出发，本研究纳入KD及多感官刺激作为康复训练，结果发现，两组患儿的身高、体重均较干预前有所增长，但组间比较差异无统计学意义，这表明，KD饮食不会对儿童生长发育造成负面影响。在此基础上，本研究进一步探究神经发育状态，发现两组患儿Gesell发育量表评分均随时间增长而有所增加，但常规方式康复的患儿增长幅度并不明显，而观察组患儿各项评分及Gesell总发育商均较干预前明显增加。这说明，尽管常规康复训练纳入运动、语言锻炼，但从中长期疗效来看，患儿的总体康复效果不佳。而在KD干预和多感官刺激下，患儿的适应性、大运动、精细动作、语言、个人社交等维度均明显改善，量表总分随之增加，康复效果明显〔14-15〕。最后，从安全性考虑，本研究分析了观察组患儿在康复过程中的不良反应。期中有7例患儿胃肠道不适，1例体重增长过快，在调整饮食方案后均明显缓解，表明该康复方案具有较高安全性〔16〕。

综上所述，KD联合多感官刺激可以促进GDD患儿发育，提高患儿的康复质量，同时不会对患儿的体格发育造成负面影响，具有一定安全性，值得在相关康复训练中推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突