中颅窝脑膜瘤术中蝶顶窦引流静脉的保护

刘宁，韩松，杨亚坤，张林朋，刘亚伯，闫长祥

(首都医科大学三博脑科医院 神经外科，北京 100093)

中颅窝脑膜瘤多为良性肿瘤，生长缓慢，肿瘤基底多累及蝶顶窦引流静脉。侧裂静脉引流方向如为蝶顶窦优势引流时，术中要格外重视蝶顶窦引流静脉的保护。该静脉壁通常较为菲薄，当其被肿瘤包绕时，静脉的分离保护较之动脉的保护更为困难。中颅窝脑膜瘤术中蝶顶窦引流静脉的损伤，可能会导致术后严重的脑水肿。我们采用额颞筋膜间入路对27例该类肿瘤进行了手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2008年6月—2019年6月收治的中颅窝脑膜瘤且术前蝶顶窦引流静脉通畅的患者27例，其中男10例，女17例；年龄30～67岁，平均年龄55.5岁；发病时间4个月至3年；其中头痛20例，头晕11例。术前影像学检查，CT扫描肿瘤多呈等密度影；MRI示肿瘤多呈等长Tl等长T2信号，边界清楚，增强后病灶显著均匀强化。MRV显示蝶顶窦优势引流者15例，非优势引流者12例。所有肿瘤均对蝶顶窦引流静脉有不同程度的包绕粘连。肿瘤直径最小者2.5 cm，最大者5.0 cm，平均直径3.2 cm。

1.2 手术方法

所有患者均采用额颞开颅筋膜入路。显微镜下用金刚砂磨钻仔细磨除蝶骨嵴、颞鳞前部，骨质磨除至眶外侧壁平行、中颅窝前壁，此操作尤为重要。“K”形切开硬脑膜，暴露额颞脑组织、侧裂血管及肿瘤组织。肿瘤均不同程度地包绕蝶顶窦引流静脉并与之粘连。肿瘤基底多在中颅窝底壁及前壁，离断基底和瘤内减压交替进行，包绕引流静脉处要尽可能沿蛛网膜层面锐性分离。充分的瘤内减压，引流静脉汇入颅底硬脑膜处，注意避免热灼损伤。对于侧裂静脉呈蝶顶窦方向优势引流者，术中肿瘤与静脉难以分离时，可以在静脉壁上残留薄片肿瘤。

2 结果

27例中颅窝脑膜瘤患者中SimpsonⅡ级切除24例，Ⅲ级切除3例。15例蝶顶窦优势静脉引流者，术中均予以完好保留引流静脉，术后轻度颞叶水肿者2例，1周后缓解。12例蝶顶窦非优势引流者，有3例因肿瘤包绕粘连等原因，给予电凝切断；9例保留静脉者，术后发生颞叶水肿者1例，1周后改善；3例切断引流静脉者，术后均发生了较为显著的脑水肿，其中2例脱水治疗2周后症状改善，另外1例行二次手术去骨瓣减压。术后无1例死亡。随访2～13年，平均随访5.5年，无1例肿瘤复发。术前症状改善者23例，无变化者3例，加重者1例。

3 典型病例

患者，男，53岁。因间断头痛半年余入院。术前查体未见明显异常。术前颅脑MRI及MRV提示肿瘤基底位于中颅窝底壁及前壁，肿瘤包绕蝶顶窦引流静脉且该静脉为优势引流静脉。患者在全麻下行右额颞开颅筋膜间入路肿瘤切除术。显微镜下充分磨除蝶骨嵴及颞鳞前部骨质，显露至中颅窝前壁。剪开硬脑膜后，锐性分离侧裂前部，小心保护侧裂静脉。离断肿瘤基底和瘤内减压交替进行，肿瘤包绕蝶顶窦引流静脉并与之粘连，沿蛛网膜层锐性分离并保护该血管。镜下分块全部切除肿瘤，引流静脉及颞叶脑组织保护完好。术后患者恢复顺利，无神经功能障碍及其他并发症。术后病理：内皮型脑膜瘤。复查MRI示肿瘤切除满意。随访5年无肿瘤复发。见图1～3。

4 讨论

颅底脑膜瘤通常与重要神经、血管粘连包绕、关系密切。颅底重要引流静脉的损伤，可能导致较为严重的并发症[1-3]。累及中颅窝、蝶骨嵴的脑膜瘤亦是如此，尤其当中颅窝脑膜瘤体积不大、侧裂静脉呈蝶顶窦优势引流时，术中离断肿瘤基底时误伤蝶顶窦引流静脉，可能会导致术后致命性脑水肿[4-7]。

4.1 术前评估及准备

中颅窝脑膜瘤患者术前需行MRV或CTV评估重要静脉引流及其周围代偿情况。术前评估蝶顶窦引流静脉粗大且为侧裂静脉优势引流时，术中要格外重视静脉的保护。不少国外学者认为，当肿瘤包绕该静脉时，术前要做好预案，仔细评估肿瘤血供、质地等情况，富血运、质地硬韧的肿瘤通常术中更易损伤引流静脉，部分患者可考虑术前行介入栓塞治疗以降低手术风险[2-3,8]。多数学者认为，蝶顶窦引流静脉较为细小或为非优势引流时，离断静脉后，要警惕术后脑水肿的进行性加重，必要时积极行二次手术去骨瓣减压[3-7]。

4.2 骨质的磨除

本组病例均采用筋膜间入路，颞肌翻向颞侧能够较好地显露翼点骨质；磨除蝶骨嵴至眶外侧壁水平，磨除颞鳞至中颅窝前壁水平。国外亦有学者采用额眶颧、额颞断颧弓等入路者，术后脑水肿等并发症报道不一[2,7]。骨质的充分磨除，是良好显露肿瘤、保护颞叶脑组织、蝶顶窦引流静脉的重要前提。当颞鳞骨质缺损较大时，有学者建议可以用自体腹部脂肪等填塞残腔以减少术后皮下积液的发生[4,6]。术前颞叶脑组织有水肿者，颞部的骨瓣要适当大一些，也有学者建议颞叶脑组织内减压可以减轻部分患者的术后脑水肿[2-5]，我们亦同意这样的观点。

4.3 静脉保护

蝶顶窦引流静脉血管周围通常有蛛网膜包绕，沿着蛛网膜反折层锐性分离，能够最大程度地保护该血管。多数国内外学者认为，由于静脉壁通常较薄，分离血管时，尽可能沿着血管的纵轴进行操作，分离操作时尽可能保持血管的原位分离，减少横向操作尤其是避免暴力牵拉[2,7,9]。本组经验建议先锐性剪开侧裂的前部1/3，松解侧裂静脉蛛网膜，沿蝶顶窦引流静脉的远心端进行操作；肿瘤与静脉壁粘连紧密难以分离时，可残余薄片肿瘤于血管壁上，术后可辅助伽玛刀治疗以避免肿瘤的复发。有学者建议，临近血管的地方，要尽可能避免超声吸引器的使用[5-7]。多数国外学者认为，蝶顶窦引流静脉多为单干型，亦有双干及多干型，术中B超的使用有助于静脉走形的探查及保护[6-10]。有学者建议术前可行腰大池外引流，以减少磨除蝶骨嵴过程中对脑组织的牵拉[6，8]。我们认为，肿瘤如果显著推挤压迫颞极脑组织、软脑膜消失，有时切除水肿失活且形态菲薄的颞极脑组织是必要的，这和国外大多数学者的观点是一致的[7-10]。 中颅窝脑膜瘤，肿瘤经常包绕蝶顶窦引流静脉，充分的术前评估，术中尽可能保留该静脉的完整性，能够减少术后并发症的发生。