轻度儿童孤独症语言训练的研究进展

成 玲，陶月仙

(杭州师范大学 护理学院，浙江 杭州 311121)

儿童孤独症又称自闭症，由Kanner于1943年发现并命名。儿童孤独症是一种严重的普遍性神经发育障碍，以交流互动障碍、语言表达缺陷和刻板重复行为为特点。儿童孤独症对患儿的成长和身心发展产生较大影响，给家庭、社会、教育和保健系统带来极大的挑战。国外研究显示儿童孤独症的遗传率约为64%～91%。有数据报告，每166个新生儿中就有1个孤独症患儿。我国有40～50万儿童患有孤独症，且患病率呈上升趋势。语言在日常人际交往和个人发展过程中都扮演着重要角色，而孤独症儿童在语言理解和沟通方面存在较大困难。有研究显示，美国等发达国家中60%～80%的孤独症学生接受从学前班到高中的语言治疗。而在一些发展中国家，缺乏足够的支持服务来满足孤独症儿童在学校的语言交流需求。本文综述轻度孤独症儿童的语言训练方法，以期为推动教师和护理人员言语训练能力、提高孤独症儿童的语言交流能力提供参考。

1 孤独症儿童语言障碍的发病机制

1.1 遗传因素 孤独症的病因和发病机制尚不明确，但多数国内外研究显示与遗传有关联。2011年有研究发现，DNA中的基因变异可能会因早期大脑发育改变，大大促进孤独症的发生。Wang等研究证实致病性mtDNA突变可能导致儿童广泛的发育异常，从而引发孤独症的易感性。

1.2 神经因素 有研究显示中枢神经兴奋剂能够增加一部分孤独症儿童的刻板行为，抗精神病药物的使用能够减少此类行为，推测孤独症的发生可能和多巴胺水平有关。碎镜理论认为大脑运动前皮层F5区、顶下小叶、额下回等功能异常导致孤独症患儿社会认知缺陷。孤独症与突触结构异常和关键基因突变也有密切关系。有研究发现孤独症患者的树突棘修剪减少和、、等关键基因的突变可影响神经元之间的突触功能，从而造成神经元网络发生功能紊乱。

1.3 其他因素 国内外亦有诸多研究显示，环境感染和免疫因素与孤独症的发生有密切关系。曹涛等认为孕期子宫内感染，如巨细胞病毒感染，可能引起炎症反应导致免疫功能紊乱，是引发孤独症的危险因素之一。Shwood等证实孤独症幼儿的血浆IL-1b、IL-6、IL-8和IL-12p40细胞因子水平显著升高，与患儿的沟通受损和行为障碍有关。

2 孤独症儿童语言障碍的临床表现

2.1 语音障碍 一个人的语言发展包括语音、语义、语法和语用方面的习得。临床上，约87.1%的孤独症患儿首要症状为语言障碍，在许多方面，语言障碍是孤独症中最受限制的部分。语音障碍主要包括语音发育障碍、构音障碍和语调障碍。孤独症儿童的先天语音发育与正常儿童相比有很大差别，一般儿童在8～9个月就能模仿成人发音，1.5～2岁能用简单的语言表达自己的需要，而孤独症患儿发音功能明显滞后且发音困难，大部分在2～3岁还不能表达出有意义的词语和句子，部分儿童终生缺失发音功能，即使有发音功能的患儿，也难以开始或保持一段交谈。构音障碍主要表现是表达咬字不清，主要包括：省略音、替代音、歪曲音和赘加音。相关研究发现，孤独症儿童与普通儿童在语音表达发展方面并无明显差异，但由于孤独症儿童先天存在发音困难，表达时吐字不清，无法辨认其表达的情感信号和中心思想，导致交流不畅。孤独症儿童和正常儿童的发音语调大不相同，重音常常错误，音调单一、平淡、没有起伏，有时可能出现高声尖叫。研究发现,出现这种情况的原因可能是孤独症儿童在韵律感知与表达方面与正常儿童相比有显著差异。

2.2 语义障碍 语义障碍即语义理解障碍，孤独症儿童的语言理解能力发展较慢，语言发展落后是最普遍的特征，这也是孤独症儿童家长寻求帮助的首要原因。虽然孤独症儿童的词汇记忆能力较好，但对语言的理解、抽象、推理、类化和综合能力较差。孤独症儿童对看过的物品，在其变换地点和形式之后就不认识；对听过的话语，可能会产生回声式语言，一种是即时性回声语言，另一种是延迟性回声语言。即时性回声语言是孤独症儿童机械地重复刚刚听到的所有话语或部分话语；延迟性回声语言指孤独症儿童不立马重复刚才的话语，而是重复过去曾听到的一些话语。有研究发现，部分孤独症患儿以学习障碍为主要特征，可能与孤独症患儿的语言理解障碍有关。

2.3 语法障碍 语法障碍主要涉及代词运用障碍与回避、语法结构理解和运用障碍。代词运用混乱指“你”“我”“他”等人称代词在使用过程中的混乱，这表明孤独症儿童在交流时存在转换角色的困难,也反映了孤独症儿童对自己和他人概念化的加工过程存在问题。代词运用回避指孤独症儿童在交流时故意回避人称代词使用的现象。人称代词使用混乱与回避的现象造成了交流对象无法准确理解孤独症患儿表达的内容，进一步加剧了孤独症患儿的沟通障碍。有研究显示，对于那些有语言表达能力的孤独症儿童来说，语法结构理解和运用障碍的迹象是突出的，孤独症儿童对句子结构的理解不完善且掌握较差，导致了他们在语法应用过程中表现不理想，可能会出现主谓宾搭配不当、语气词和连接词等应用困难，只能讲简单句，语法应用刻板和转化能力差等诸多问题，阻碍了他们自身语言的发展。

2.4 语用障碍 孤独症患儿一个很重要的缺陷就是沟通障碍，即语言应用障碍。具体体现为与他人交流没有反应或较少反应，缺少与他人的目光交流；交流时只是机械地传递事实信息，很少带有感情色彩；发起或维持话题的能力较差；时常自言自语，甚至有时会出现不寻常的语言，比如模仿语言和怪异语言的使用；孤独症患儿也无法准确表达自己的基本生活需要、疾病痛苦、学习需求和情感诉求，严重阻碍了他们的成长和发展。

3 语言训练方法

3.1 语音语调训练 语音语调训练主要适用于能发音且发音部位正常但音调单一、平淡、没有起伏的孤独症患儿，通过语音语调训练可以提高孤独症患儿发音声调的准确性。训练项目主要包括：元音手指操、语调练习和唱歌法。元音手指操是孤独症患儿反复练习5个元音 a、o、e、i、u 的发声练习，并用5个手指来表示5个元音，训练者和训练对象一起进行练习，确保训练对象发音的准确性。语调练习是让训练对象通过反复练习元音的4个声调进行巩固强化，同时模仿不同的语调，通过模仿感受不同语调，为练习陈述句、命令句、疑问句的语调做好准备。唱歌法是选择训练对象喜爱的儿歌，通过音乐的律动和节奏使其感受语调的不同，对歌曲中出现舌尖音、舌面音、翘舌音、平舌音以及唇齿音的地方反复练习，同时配以动作更能促进训练对象的发音。

3.2 结构化教学 结构化教学主要用于改善孤独症患儿怪异的思维和理解方式、兴趣狭窄等问题，该方案的核心是借助“环境结构化”的方法，增进孤独症儿童理解能力的一种契机式学习，这一治疗方案的主要特色是结构化的交际能力教学或训练。孤独症患儿语义理解障碍主要体现为语言接受能力障碍，语言理解困难，不能很好地表达自我需求，于是以发脾气或攻击性行为进行发泄。结构化教学对于行为问题的发生不采取直接的干预措施，而是寻找其发生的原因，主要包括教学环境结构化、作息时间结构化、工作组织结构化等内容。教学环境结构化主要是指教室的桌椅、教具的布置和区域的划分是否合理，教学环境的结构化让孤独症患儿从视觉感受上得到帮助，营造的安静氛围可减少患儿的情绪反应，利于训练的进行。作息时间结构化是制定一个时间表让孤独症患儿知道什么时间该做什么。工作组织结构化是根据每个儿童的具体情况，在特定的时间安排不同的内容。经过这样的训练可以让儿童很好地理解他们需要完成的任务，按照自己学习的进度逐步完成任务，享受成功的喜悦。莫春梅等选取2名孤独症患儿进行结构化教学，结果发现干预之后研究对象的认知水平都有明显的进步，在理解指令和情绪稳定方面效果更为显著。

3.3 接受性语言技能训练 接受性语言技能训练主要适用于发音功能正常但语义理解障碍和语言反应低下的轻度孤独症患儿，帮助患儿提高语言接受能力。该训练主要包括简单的词汇理解阶段和口头指令理解阶段，再根据患儿具体情况决定是否进行故事理解阶段的训练。简单的词汇理解阶段是利用实物，让个案理解自己的身体部位、日常实物名称及日常动作的名称，再过渡到利用卡片让其将实物与卡片配对、卡片与卡片配对的阶段。口头指令理解阶段主要包括两个方面：一是对自己的名字能产生反应，在孤独症儿童分散注意力时，训练者从背后叫他的名字，并拍其肩膀，若孤独症儿童有反应，则予以奖励，如此下去，直至逐渐撤除手的辅助，让孤独症儿童理解只要叫他的名字，就能得到奖励，使其逐渐接受别人叫他的名字；二是理解日常的口头指令，先从简单的指令逐渐过渡到较复杂的指令训练孤独症儿童，患儿一旦完成立即予以奖励，加强他们的自信心和自豪感。

3.4 音乐训练 音乐训练是一种目的性和互动性兼具的语言训练方法，主要适用于部分能说话但出现代词使用混乱以及句子语法结构理解和运用障碍的轻度孤独症患儿。此方法可和上述的结构化教学及接受性语言技能训练联合交替使用，提高训练效果。有研究表明，患有孤独症的儿童可能具有完整的感知音乐和言语模式的能力。孤独症患儿可以自由选取他们喜爱的歌曲进行训练，对音乐刺激作出相应的反应，并能感知到由歌曲信息所组成的语言信息，同时聆听自己喜爱的歌曲有助于放松患儿的身心并激发出特殊的情感，提高词汇学习、句子理解的效率并促进其社会技能的发展。研究者比较了音乐训练、言语训练和无训练对孤独症儿童言语产生的影响，结果表明音乐和言语训练都能有效地促进孤独症儿童语言的产生，言语训练可能是功能水平较高的儿童提高语言表达能力的有效训练工具，不适用于功能水平较低的儿童；音乐训练可能是高水平或低水平功能儿童词汇习得和言语产生的有效训练工具，该研究结果可能与音乐更容易被孤独症儿童感知有关。

3.5 图片交换沟通系统 图片交换沟通系统(picture exchange communication system，PECS)是一种基于图片的替代来增强交流的系统，最早由Bondy和Frost提出，旨在改善孤独症儿童的功能性交流。该方法主要适用于改善轻度孤独症患者沟通意识和语言表达能力，提高患儿的语言运用能力。PECS训练共有6个阶段，即以物换物、延伸自发性沟通、图卡辨认训练、句式结构训练、接受性问句训练和回应性沟通训练。一般孤独症患儿基本都能完成前4个阶段训练，对于轻度自闭症患儿，难度较大的第五阶段、第六阶段的训练更能促进患儿语言能力的提高和社会功能的恢复。第一阶段是在教学中训练者先拿出一张图卡，再让患儿拿出相应的图卡，且立刻说出对应的名称，并对患儿予以强化物的奖励，此阶段旨在提高患儿的沟通意识；第二阶段的训练还是以物换物，只不过图卡不再是放置在学生伸手就能拿到的地方，可能需要患儿去寻找，此阶段旨在提高患儿的主动性；第三阶段主要是为了提高患儿的词语理解能力，比如在学习“苹果”一词时，在黑板上粘贴多个物体的图片，形成干扰，让患儿能正确选择并能说出词语；第四阶段旨在提高患儿句式的表达能力，比如训练者教授“我要饼干”，可以把“我要”和“苹果”的图卡摆在一起，鼓励患儿表达；第五阶段要求患儿有语言的回应，比如在黑板上粘贴几种食物的图片，问患儿：“你想要什么？”，鼓励并提示患儿回答；第六阶段是最困难的阶段，要求患儿有主动表达的意愿并能流畅地回答“你想到什么？”“你觉得这个怎样？”等评论性的问题。缪美红对1例低口语孤独症儿童进行了前3个阶段的PECS训练，孤独症儿童能力明显增强、情绪行为减少、社会交往能力提高。

3.6 游戏疗法 训练者可以通过孤独症儿童最喜欢的游戏和患儿建立良好的关系，激发他们的兴趣从而潜移默化地提高患儿的语言沟通能力。该方法主要适用于具备很多的词汇量、有开口说话能力，但不会运用这些词汇交流沟通的轻度孤独症儿童。游戏疗法在孤独症儿童语言康复中的疗效也得到国内外研究者的验证，如刘军采用体育游戏的方法对10名5～6岁孤独症儿童进行干预研究，研究结果显示接受体育游戏训练的干预组儿童的语言表达的欲望和能力明显提高。Miltenberger等教孤独症儿童做运动团体游戏，结果显示患儿游戏兴趣提高，同时伴随言语增加。

4 影响语言训练效果的关键因素

4.1 个体因素 每个孤独症患儿的情况都不同，即使同一个患儿在不同的发育阶段情况也不同，因此个体化的语言训练至关重要。在训练中应从患儿的个人兴趣出发，从最大程度激发患儿的主动参与性和表达积极性。同时，训练时应有耐心，采取由简入难、由浅入深、循序渐进的原则进行训练，切勿操之过急。

4.2 家庭因素 舒适、温暖的家庭环境能让患儿放下戒备和恐惧，增加患儿表达的欲望。有研究显示，父母对患儿的语言回应有助于促进患儿接受性和表达性语言的发展。同时，需要加强家、校、医合作，采取多种训练方法的结合，促进患儿语言水平的提高。

4.3 环境因素 训练过程中，需给患儿营造一个轻松安定的环境，注重环境的颜色和物品的摆放，以利于患儿注意力的集中。同时，注意给患儿营造具体的情境，将所教的内容融于情境中，既有利于训练效率的提高，又培养了患儿的兴趣和对环境的适应能力。

5 小结

目前，对孤独症儿童进行对症功能训练是改善患者功能的重要方法。孤独症儿童的语言障碍严重阻碍了个人的发展，而对患儿特别是轻度孤独症患儿进行语音、语义、语法和语用4个方面的语言训练至关重要。我国特殊教育医疗资源的投入与发达国家尚存在差距，孤独症患者语言训练在早期发现、早期介入以及专业语言训练师的培养方面都面临着较大的困难和挑战。未来应加强医疗资源投入，应在教育体系内大力开展轻度孤独症患者的早发现、早训练工作，提高其社交水平，更好地融入社会，助力每一个儿童的健康成长。