孕期真菌毒素暴露对妊娠结局的影响

⊙ 文 李小迪 常晶 孟桂芳 邹城市检验检测中心

真菌毒素是真菌在生长过程中产生的一类具有毒性的次级代谢产物，食品尤其是谷物、果品等从原料种植到储藏运输等不同阶段均易遭受真菌毒素污染，研究显示，其不仅能直接污染食物，从而对人类健康造成威胁，还可通过侵染农作物、饲草、饲料等途径随食物链广泛分布并间接传递给消费者。联合国粮食与农业组织报道证实，全球范围内约有25%的粮食作物可发生不同程度的真菌毒素污染。我国是农业大国，对主要谷物作物的调研结果显示，小麦及玉米有着较高的污染率，目前真菌毒素已成为继农药残留、重金属污染后，影响我国农作物质量安全的又一类关键风险因子。

既往的大量报道已证实，真菌毒素即使在低浓度下也可对人和动物健康造成危害，导致肝毒性、肾毒性，引发造血、免疫及生殖系统功能障碍，严重时可致癌、致畸及致突变等。此外，有报告显示，真菌毒素也可影响妊娠期女性，可能对生殖健康与妊娠产生不良影响，目前持续性低剂量真菌毒素暴露对人类胎儿发育的潜在影响已引起国内外学者的广泛关注。本文拟对既往基于主要真菌毒素类型与不良妊娠结局的临床研究进行总结，以期能揭示主要真菌毒素类型对胎儿发育的潜在危害，为今后真菌毒素人体风险评估和生殖毒性探究提供参考。

一、真菌毒素暴露与妊娠丢失的关系

妊娠丢失包括自然流产、围产期内死产、死胎和新生儿死亡，发生原因受妇女社会地位、受孕期间营养状况、妊娠次数及风俗文化等多种因素影响，此外，亦有研究表明，分布于周围环境中的风险因子如重金属、农残、真菌毒素等也可能与妊娠丢失结局相关。

既往研究显示，孕期产妇脐带血中可检出真菌毒素如AFs的存在，并认为该过程与CYP3A酶作用有关。CYP3A酶作为真菌毒素的重要代谢酶，可在子宫内表达，能促AFs代谢形成8,9-环氧化物并分布于脐带血中。这项研究提示孕期中胎儿已存在真菌毒素暴露风险，并可能引发子宫内毒性作用从而影响胎儿发育。

1988年和1989年，Lamplugh和De Vries分别报道了血清中存在高水平AFs的产妇更易出现死胎，揭示了真菌毒素暴露与妊娠不良结局的潜在关联性。2000年，Kristensen等对挪威246043名1925-1971年出生的男性和女性农民及其子女（1952-1980年出生共纳入264262名）进行了大样本调研，探究了孕期真菌暴露与孕晚期流产、子代男性生殖器缺陷及荷尔蒙依赖性癌症发病的关联性。该报道中共发现395名妇女（1000人中有7.0人）发生晚期流产，认为真菌暴露与晚期流产事件密切相关（95%CI=1.6-4.31）。在墨西哥进行的一项研究中，RLJ Carlos等对513名产后妇女进行了追溯性采访，回顾性地分析了她们在妊娠早期（2个月）的饮食情况。该研究使用具有AFs污染风险的食物摄入情况作为真菌暴露的衡量标准，发现不良妊娠结局组（死胎、流产、低体重儿等）每日玉米类、谷物制品及花生的摄入量显著高于对照组，所以认为劣质玉米制品消费与胎儿死亡率有关（OR=2.35；95% CI=1.43-3.86）。而AFs作为玉米流通及加工过程中常见的真菌毒素，该研究认为玉米制品中AFs污染是造成这一现象的可能原因之一。 Missmer等在墨西哥开展的另一项研究则探究了玉米中另一常见真菌毒素即伏马菌素（Fumonisins，FBs）孕期暴露对后代的影响。FBs作为由镰刀菌属产生的水溶性次级代谢产物，可广泛污染玉米、高粱、小麦等农作物，导致人和动物急性毒性反应并具有潜在致癌性。该研究通过分析产后鞘氨醇：鞘氨醇（sa：so）比率（血清中伏马毒素暴露情况的生物标志物）及围孕期母体玉米饼摄入量来评估FBs的暴露情况，结果显示，孕期前三个月中度与低度玉米饼消费与死胎几率增加有关，认为FBs暴露会增加妊娠丢失风险。

二、真菌毒素暴露对新生儿体重/发育的影响

低出生体重儿是指出生时体重低于2500g的新生儿，流行病学调研显示，低出生体重婴儿的死亡率约为成熟儿的20倍，并证实低出生体重儿的出现与多种因素有关，其中孕期真菌毒素暴露可能是影响妊娠期胎儿发育和出生体重的风险因素之一。

目前，国内外学者围绕孕期真菌毒素暴露对新生儿出生体重的影响已开展了大量的大样本调研，大多数研究显示AFs与出生体重之间呈负相关，并发现孕妇体内及胎儿脐血中AFs水平与出生体重呈正相关（r = 0.797，p ＜ 0.0001）。前瞻性队列研究更是证实孕期母体AFs暴露不仅影响出生体重，还可对头围和Z评分产生负面影响，并证实AFs对胎儿体重负面影响与其可抑制胚胎发育过程中凝血因子、脂肪酸、磷脂或碳水化合物代谢有关。

此外，另一项研究则探究了子宫内AFs暴露对婴儿出生后第一年生长情况的可能影响，认为母体血液中AF-alb可作为身高（p = 0.044）和体重（p = 0.012）增长的有力预测因素，提出出生后增长较为缓慢的婴儿可能与母亲孕期AFs暴露较高有关。

以上结果均表明，母体真菌毒素暴露与不良出生结果的关联性，尤其与低出生体重婴儿的关联性较高。但2016年一项基于我国广西壮族地区994名孕妇外周血AFB1-alb的监测研究则显示，虽然被检孕妇普遍存在黄曲霉毒素B（Aflatoxin B，AFB1）暴露，且年龄（OR=1.210，95%CI=1.061-1.380）和孕期是否吸烟或被动吸烟（OR=5.149，95%CI=3.732-7.104）因素是孕妇AFB1内暴露的危险因素，但该项研究并未观察到AFB1暴露与新生儿体重的关联性，推测这可能与孕期AFB1暴露程度及患者纳入差异有关。

三、真菌毒素暴露与先天缺陷的关系

过去人们曾认为胎盘屏障可阻断外源物质并保护胚胎，但现有广泛的研究表明，多种环境及食品来源风险因子如真菌毒素可透过胎盘屏障进入胚胎，导致以神经管缺陷（Neural Tube Defects，NTDs）、染色体异常为主的先天性缺陷的发生。

为确定孕产期FBs暴露是否与妊娠期间新生儿NTDs有关，Missmer等通过监测分娩NTDs新生儿产妇外周血二氢鞘氨醇（Sphinganine，sa）/鞘氨醇（Sphingosine，so）比例对FBs水平进行了评价，结果表明sa：so比值与NTDs风险相关（OR=1.5-4.5）。进一步探究发现，sa：so最大值为0.35时可诱发脊柱裂，一旦超出此阙值可致胎儿死亡，最终认为孕期暴露于FBs阙值浓度可增加先天性畸形率，且伴随FBs浓度增加可加剧胎儿不良妊娠结局风险。

尿道下裂和隐睾症作为男性高发的泌尿生殖系统先天缺陷，其发生可能也与真菌毒素暴露有关。挪威的一项调查研究显示，从事谷物加工的农民在受孕时期暴露于两种或多种受真菌代谢物污染的农作物，可增强其子代发生尿道下裂和隐睾症等出生缺陷的概率（尿道下裂，PR=1.80；95% CI=0.90-3.40；隐睾症，PR=1.2；95% CI=0.60-2.40），提示真菌毒素对男性泌尿生殖系统发育的潜在危害。

既往对我国先天畸形儿童的分布规律调研显示，农村患儿病例数显著多于城镇，且男女比例为2.2:1，泌尿生殖系统畸形男性构成比高达94.84%，认为先天畸形预防工作重点在农村。目前针对我国农村男性泌尿生殖系统畸形高发是否与父代受孕时期真菌毒素接触有关，尚缺乏系统性探究，对此有必要进行深入探索与验证，若能提前避免接触有害的风险因素，可在一定程度上控制男性泌尿生殖系统畸形的发生几率。

四、真菌毒素暴露与早产的关系

早产儿作为新生儿中的特殊群体，因其出生后体重低及各类脏器发育不成熟极易出现各种感染，因此，早产是导致新生儿患病和死亡的首要原因。既往报道显示，孕期间真菌毒素暴露可引发新生儿早产，并提出炎症是诱发早产病变进程的核心因素，而真菌毒素如AFs可导致母体炎症，在增加母体内促炎症细胞因子水平的同时启动宫内羊膜炎症反应，进而引发早产收缩、宫颈成熟和胎膜破裂。

但Andrews-Trevino等开展的真菌毒素暴露与早产的关联性研究却得出相反的结论。他们基于尼泊尔的一项纳入1621名母亲和新生儿的队列研究显示，孕期接触AFs与早产无关联，并提出今后需明确AFs暴露阈值以实现有效评估AFs暴露情况，避免假阳性或假阴性分析结果。

五、真菌毒素暴露与新生儿黄疸的关系

黄疸是一种新生儿常见疾病，现有证据表明怀孕期间真菌毒素（如AFs）暴露可损害宫内胎儿的生长并引发新生儿黄疸。El-Shishtawy团队对200名患有黄疸病的新生儿及其母亲、60名没有黄疸病新生儿及其母亲开展了一项研究，结果发现患有黄疸病新生儿AFs水平与出生体重之间存在显著的负相关（P ＜ 0.001），提出AFs是导致新生儿黄疸的一个风险因素。

与该研究相类似，Abulu等发现与非黄疸儿相比，黄疸新生儿脐带血可检测到较高浓度的AFs，并发现黄疸频发期多为温暖潮湿的月份，即黄曲霉菌易滋生的时期，认为黄疸新生儿在出生前即存在AFs暴露。

为进一步揭示AFs暴露与不明原因新生儿黄疸的关联性，Sodeinde等分析了新生儿血清中萘酚、AFs、胆红素浓度、红细胞G6PD水平，结果表明，G6PD缺乏和/或血清AFs的存在为尼日利亚新生儿黄疸的风险因素。

但Abdulrazzaq和Ahmed团队则得出与上述研究相反的结论，他们发现黄疸或无黄疸婴儿外周血中的AF检测率无明显差异，认为母亲或脐带血中的AFs浓度与黄疸发生没有关联，所以后续需要更多的研究来揭示AFs暴露对新生儿黄疸的影响。

综上，以往研究表明霉菌毒素与不良妊娠结局存在潜在关联性，通过临床研究观察到FBs和AFs对妊娠的不良影响，孕期FBs和AFs暴露可能增加胎儿体重减轻、出生缺陷、流产等风险，提示孕期胎儿真菌毒素暴露存在隐患，需引起重视。但综合现有报道仅能表明真菌毒素暴露与低出生体重存在一定关系，与流产、胎儿缺陷、新生儿黄疸等关联证据较为薄弱，因此需开展更多大规模的人群随机对照研究，用来探究和验证真菌毒素对妊娠结局的可能影响，尤其是针对真菌毒素高暴露地区，可开展孕前至产后大规模随访队列研究。此外，尽管目前真菌毒素与不良妊娠研究结果仍存在诸多不足，但在实际工作中建议加强对孕期妇女饮食安全及营养的培训，强调真菌毒素污染食物的危害及潜在风险，通过预防措施的宣贯，减少孕前、妊娠和产后饮食中真菌毒素的暴露，从而避免其对孕妇及新生儿产生潜在危害。