不同时间窗PCI术对AMI患者的疗效及微循环灌注的影响

李兆柱，张自肖，胡敏如

1.佛山市南海区第四人民医院功能科，广东 佛山 528211；

2.佛山市第五人民医院内三科，广东 佛山 528211

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者病情进展迅速，如未及时干预，会导致心力衰竭、休克甚至死亡[1-2]。临床上对AMI治疗主要以为冠状动脉提供充足血流量为原则，而我国对于AMI患者的治疗方式主要有溶栓治疗与经皮冠状动脉介入手术(percutaneous coronary intervention，PCI)。相比溶栓治疗，PCI治疗时效性更好[3-4]。微循环灌注对AMI患者治疗和预后有重要的参考价值。心肌声学造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)是一种利用微血管内的微气泡进行成像的技术，目前在微循环灌注方面应用极其广泛[5-6]。本研究主要探讨不同时间窗行PCI术对AMI患者的疗效及微循环灌注的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年5月至2021年5月佛山市南海区第四人民医院收治的60例拟行PCI治疗的AMI患者作为研究对象，根据患者发病至“首次医疗接触时间”(symptom onset-first medical contact，S-to-FMC)，以心肌缺血抢救的黄金120 min为分组节点，将S-to-FMC≤120 min患者纳入研究组，S-to-FMC＞120 min患者纳入对照组，每组30例。纳入标准：(1)患者年龄≥18周岁且≤80周岁；(2)患者均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[7]；(3)近6个月内无服用损害心脏类药物史。排除标准：(1)陈旧性心肌梗死或已接受静脉溶栓治疗者；(2)对介入治疗的造影剂过敏者；(3)患有恶性肿瘤疾病者；(4)患有精神类疾病者；(5)孕妇和哺乳期患者。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情并自愿签署研究协议。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法所有患者入院后立即给予300 mg的拜阿司匹林片(厂家：拜耳医药保健有限公司，国药准字HJ20160685，规格：100 mg×30片)口服，并采用他汀类药物进行治疗。口服300 mg/d的硫酸氯吡格雷(厂家：赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字：J20180029，规格：75 mg×7片)，并且皮下注射4 000 IU的低分子肝素(厂家：天津红日药业股份有限公司，国药准字H20000706，规格：0.4 mL：4 000 IU×10支)。两组患者均采取左侧、右侧的冠状动脉造影，定位梗死动脉。采用Judkins法进行冠状动脉成形术。两组均进行PCI术治疗。术后，给予患者100 mg/d的拜阿司匹林片、75 mg/d的氯吡格雷，均连续用药1周。同时于术后给予所有患者皮下注射4 000 U的低分子肝素，12 h/次，连续给予患者5～7 d。

1.3 MCE检查方法所有患者在术后1周、6个月、12个月行MCE检查。设备为彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦EPIQ 5C)，造影剂为注射用六氟化硫微泡(生产厂家：瑞士Βracco InternationalΒ.V.，国药准字：H20120528)。检查前向患者进行常规宣教，并签署检查同意书。之后为患者建立静脉通道，根据图像情况来对探头角度、聚焦、增益等参数进行调整，图像调整完全后，经静脉输入造影剂，后采集心脏、冠动脉图像存入磁盘。在MCE检查后，静脉通道需要保持30 min以上，观察患者是否出现过敏反应。

1.4 观察指标(1)临床疗效：比较两组患者PCI术后的临床疗效。临床疗效依据心电图进行评定。显效：患者心肌梗塞、心绞痛现象消失，心电图ST段下落区间在0.1～0.3 mV，超过50%的T波倒置变浅；有效：患者心肌梗塞、心绞痛现象有所缓解心电图ST段下落区间在0.05～0.1 mV，有30%～50%的T波倒置变浅；无效：患者心肌梗塞、心绞痛现象无明显变化甚至加重，心电图明显异常[8]。(2)MCE灌注参数：比较两组患者的MCE灌注参数，包括心肌血容量(A值)、心肌平均血流速度(β值)、局部心肌血流量(A×β值)。(3)状动脉狭窄程度：比较两组患者的状动脉狭窄程度。

1.5 统计学方法应用SPSS27.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较研究组患者PCI治疗总有效率为93.33%，明显高于对照组的76.67%，差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.038＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者MCE灌注参数比较研究组患者的MCE灌注参数A值、β值、A×β值均明显大于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的MCE灌注参数比较(±s)

表3 两组患者的MCE灌注参数比较(±s)

组别研究组对照组t值P值例数30 30 A(dΒ)3.32±1.27 1.75±0.45 6.382 0.001 Β(m/s)2.42±0.98 1.83±0.29 3.162 0.002 A×β(dΒ/s)4.52±1.08 2.31±0.42 10.446 0.001

2.3 两组患者的冠状动脉狭窄程度比较研究组患者共有465个心肌节段被获取，其中102个因出现伪影被剔除，余下363个心肌节段纳入对比范围；对照组患者共有471个心肌节段被获取，其中有129个因出现伪影被剔除，余下342个心肌节段纳入对比范围。研究组患者冠脉狭窄程度在0～69%之间心肌节段数量明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，冠脉狭窄程度为70%～89%，研究组患者心肌节段数量与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，冠脉狭窄程度≥90%时，研究组患者心肌节段数量明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的状动脉狭窄程度比较(节段)

2.4 两组患者的MCE检查图像比较两组患者均完成MCE检查，检查过程中均无出现不适感。两组患者完成MCE后，左心室内膜边界明显增强，但研究组增强相较于对照组更为明显，见图1和图2。

图1 研究组室壁灌注正常

图2 对照组室壁灌注减低或无灌注

3 讨论

AMI发病的主要症状为胸骨后侧持续剧烈疼痛，且无法得到有效缓解[9-10]。如果患者发病时没有进行及时治疗，会导致患者心力衰竭、休克，甚至死亡。目前，世界临床医学上对发病的AMI患者的主要治疗方式为动脉重建，恢复心脏供血，对于未发病的AMI患者需尽早行溶栓治疗或PCI治疗[11-12]。因此，寻求有效手段对AMI患者的预后进行评估对于后期治疗具有重要意义。

目前，PCI是AMI患者的主要治疗手段。冠心病病理机制是微循环灌注出现中断或不足，临床上常将梗死相关动脉(IRA)再通视为治疗终点。但是，心肌存活或组织灌注(实际)并不一定和IRA再通有关，也就是说存在低再流或者是无再流的情况[13]。相关研究发现，部分患者经PCI治疗后会出现微血管损伤，无再流功能的现象。因此，PCI后微循环灌注情况的有效评估对治疗疗效和预后有重要作用[13]。此前，临床中常用冠状动脉造影技术来分析心肌梗死溶栓程度，进而评价心肌灌注结果，对于微循环灌注没有较好的评估价值。MCE是一种利用微气泡来反应微血管空间结构的技术，该项处理手段具有良好的空间分辨率，能够确切地反映出微血管的空间结构[14-15]。随着临床医学技术的不断发展，MCE技术逐渐被应用于AMI微循环灌注情况的评估中。临床研究发现，心外膜冠状动脉流量与心肌水平灌注有较强的联系，MCE灌注参数是评估患者心肌功能的一个重要指标。本文研究发现研究组MCE灌注参数A值、β值、A×β值均明显大于对照组，表明研究组患者在心肌功能恢复方面要明显优于对照组。

AMI患者常伴有粥样硬化、冠状动脉管壁增厚现象，从而形成不同程度的狭窄，而这也会对微循环灌注产生不利的影响。因此，应用MCE对AMI患者行微循环灌注定量评价意义重大[16]。本研究显示研究组患者冠脉狭窄程度在0～69%间的心肌节段数量明显高于对照组，冠脉狭窄程度在70%～89%之间，研究组患者心肌节段数量与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，冠脉狭窄程度≥90%时，研究组患者心肌节段数量明显低于对照组。

综上所述，AMI患者发病后2 h行PCI术能明显改善患者的微循环灌注情况，治疗效果更好，具有临床推广应用价值。