闭合复位穿针内固定治疗高龄桡骨远端骨折

杨克忠，王式鲁，徐宏浩，谢文鹏，毕荣修

桡骨远端骨折是桡腕关节面3 cm以内的骨折，该处位于松质骨与密质骨之间，因老年人多骨质疏松，常因低能量损伤致骨折[1]。简单骨折常选用非手术治疗，治愈率较高；复杂骨折因大多涉及关节面，非手术治疗后关节面无法解剖复位或维持复位，故常采用手术治疗。本研究回顾性分析2019年6月～2020年6月山东中医药大学附属医院创伤骨科采用闭合复位穿针内固定治疗的21例高龄桡骨远端骨折患者资料，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组21例，男4例，女17例，年龄80～90(83.71±2.63)岁。左侧14例，右侧7例。均为摔伤。骨折AO分型均为C2型。查体：患腕疼痛肿胀、可触及骨擦感、活动受限。X线及CT检查显示桡骨干骺端粉碎，累及关节面，关节面为简单骨折。伤后至手术时间14～21 d。

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展。助手双手紧握前臂近端，术者双手紧扣大小鱼际与之对抗牵引，待嵌插重叠部位被牵开，桡骨长度恢复后，迅速掌屈尺偏，若透视显示关节面不平整可再次手法复位或经克氏针撬拨复位。掌倾角、尺倾角、桡骨高度恢复后，从桡骨茎突处经皮斜向近端尺侧打入1～2枚克氏针穿过对侧皮质，固定桡骨茎突处骨块；从桡侧近端斜向掌尺侧打入1枚克氏针，固定掌侧骨块；从腕背侧斜向桡骨近端掌侧打入1枚克氏针，固定背侧骨块。透视确认位置良好后，折弯克氏针尾部防止压迫皮肤，再剪短，乙醇棉球包裹克氏针外露部分，无菌辅料包扎，辅助石膏外固定腕关节于掌屈尺偏10°位，石膏远端达掌指关节处。

1.3 术后处理术后即刻指导患者在不负重情况下掌指关节及指间关节的功能活动。3周后去除石膏，指导患者不抗阻力适当腕关节功能锻炼。6～8周待X线片显示骨折线模糊后，拔除克氏针，逐渐行腕关节抗阻力的全面功能锻炼。

1.4 观察指标及疗效评价记录骨折愈合情况和并发症发生情况，测量桡骨远端的掌倾角、尺倾角、桡骨茎突高度，采用Cooney评分评估腕关节功能，比较患侧与健侧腕关节屈伸及前臂旋转度数。

2 结果

患者均获得随访，时间12～15个月。骨折愈合时间9～11(9.84±0.57)周。3例出现克氏针松动，经对症处理后痊愈。掌倾角、尺倾角、桡骨茎突高度末次随访与术后即刻比较差异均无统计学意义(P0.05)，见表1。末次随访时，Cooney评分60～92(82.57±8.09)分，其中优5例，良12例，可3例，差1例，优良率17/21；腕关节及前臂活动度患侧与健侧比较差异均有统计学意义(P0.05)，但能满足高龄患者对功能的要求，见表2。

表1 末次随访与术后即刻掌倾角、尺倾角、桡骨茎突高度比较

典型病例见图1～6。

3 讨论

老年桡骨远端骨折的发病特点多为桡骨长度的短缩，骨折端粉碎，常累及关节面。一般桡骨背侧成角>10°、关节面台阶>2 mm或桡骨短缩>3 mm就会影响腕关节的功能活动，需行手术治疗。但老年人因自身多合并有基础疾病，手术风险较大，临床中常选用非手术治疗，但非手术治疗对于不稳定的关节内骨折疗效较差。有学者[2]认为，对于关节面塌陷及桡骨长度短缩的患者，石膏无明显固定效果。刘凯 等[3]通过分析发现，尺骨不稳定、肿胀严重、AO分型中的C型桡骨远端骨折通过手法整复外固定后复位丢失率高。许杨[4]通过比较非手术治疗及手术治疗老年桡骨远端骨折发现，老年患者行非手术治疗能实现满意的疗效，但手术更有利于关节功能的恢复。王海羽 等[5]发现，在AO 分型C2、C3型骨折中，切开复位钢板内固定可以直视下复位桡骨远端关节面，达到较好的影像学表现，从而促进腕关节的功能恢复。但高龄患者骨小梁稀疏，骨皮质薄弱，使螺钉的把持力度低，存在松动、切割效应，尤其在不稳定的骨折中，内固定的效果将受到严重影响，常导致固定失败[6]。

表2 末次随访患侧与健侧腕关节及前臂活动度比较

图1 患者，女，88岁，右侧桡骨远端骨折，AO分型C2型，采用闭合复位穿针内固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨干骺端粉碎，累及关节面；B.术后X线片，显示3枚克氏针固定，位置良好；C.术后4周X线片，显示有连续骨痂形成；D.术后6周X线片，显示骨折线消失；E.术后10周X线片，显示骨折已愈合，内固定取出 图2 患者，女，88岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C2型，采用闭合复位穿针内固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨干骺端粉碎，累及关节面，向背侧移位；B.术后X线片，显示4枚克氏针固定，位置良好；C.术后4周X线片，显示有连续骨痂形成，骨折线模糊；D.术后6周X线片，显示骨折线消失 图3 患者，女，82岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C2型，采用闭合复位穿针内固定治疗 A.术前X线片，显示干骺端粉碎严重，桡骨长度明显短缩；B.术后X线片，显示4枚克氏针维持固定，尺倾角变小，桡骨短缩；C.术后4周X线片，显示有骨痂形成；D.术后6周X线片，显示骨折线模糊；E.术后12周X线片，显示骨折已愈合，尺倾角变小，桡骨短缩，内固定取出

闭合复位穿针内固定治疗高龄C2型桡骨远端骨折主要基于桡骨远端的三柱理论，C2型骨折属于简单关节内骨折，复位后用克氏针穿入桡侧柱(桡骨茎突)、中间柱(掌侧中间骨块、背侧中间骨块)，可实现立体交叉支撑固定，既能牢固固定骨块，又能防止关节面塌陷及桡骨短缩[7]。同时经皮穿针内固定相对其他手术治疗桡骨远端骨折创伤较小、费用低，无需二次手术，门诊即可取出克氏针[8]。研究[9]发现，经皮穿针内固定在桡骨短缩、腕关节功能恢复方面优于切开内固定。本研究中患者均骨折愈合，末次随访与术后即刻影像学表现未见明显差异，与Chaudhry et al[10]经皮穿针治疗桡骨远端骨折Meta分析结果相符合。末次随访时患侧与健侧腕关节活动度比较差异有统计学意义，究其原因是老年人骨质疏松，穿针固定时骨质把持度有限，前期石膏辅助固定，限制早期腕关节功能活动，可能导致患腕部分组织粘连、肌肉萎缩、关节僵硬，从而对后期腕关节活动产生影响，但能满足高龄患者对功能的要求。研究[11]发现，早期功能锻炼可改善局部血液及淋巴循环，促进骨折愈合。故患者应在骨折愈合能耐受活动时及时拆除石膏，进行功能锻炼。

图4 患者，女，82岁，右侧桡骨远端骨折，AO分型C2型，采用闭合复位穿针内固定治疗 A.术前X线片，显示桡骨远端骨折向背侧移位，累及关节面；B.术后X线片，显示3枚克氏针固定，位置良好；C.术后4周X线片，显示有连续骨痂形成，骨折线模糊；D.术后11周X线片，显示骨折已愈合，内固定取出 图5 患者，女，83岁，左侧桡骨远端骨折，AO分型C2型，采用闭合复位穿针内固定治疗 A.术前X线片，显示干骺端粉碎，累及关节面；B.术后X线片，显示3枚克氏针固定，位置良好；C.术后4周X线片，显示有连续骨痂形成；D.术后10周X线片，显示骨折已愈合，内固定取出 图6 患者，女，86岁，右侧桡骨远端骨折，AO分型C2型，采用闭合复位穿针内固定治疗 A.术前X线片，显示干骺端粉碎，累及关节面，向掌侧成角；B.术后X线片，显示4枚克氏针固定，位置良好；C.术后4周X线片，显示有连续骨痂形成；D.术后6周X线片，显示骨折线模糊；E.术后10周X线片，显示骨折已愈合，内固定取出

手术注意事项：① 手法复位若未恢复关节面平整，固定后易发生复位丢失，应尽可能恢复掌倾角、尺倾角尤其是桡骨长度及关节面的平整[12]。② 术后因有克氏针维持稳定，且腕关节掌屈尺偏超过20°会有损伤正中神经及三角纤维软骨复合体可能，故石膏一般固定腕关节于掌屈尺偏10°位，随时观察肢端血运。③ 术后石膏固定时间不宜过长，待X线片显示有骨痂形成、骨折端较稳定后及时拆除石膏，嘱患者尽早进行腕关节功能康复训练，利于功能的恢复，减少关节僵硬等并发症的产生。④ 克氏针只需穿透对侧皮质，勿进入过多，防止损伤神经血管；对于严重骨折疏松患者，固定的克氏针可能发生松动、退针现象，要随时观察及时处理；针尾位于体外易感染，术后应注意保持钉道清洁干燥，预防钉道感染。⑤ 闭合复位穿针内固定适用于关节面粉碎不严重且破碎骨块较大、手法复位后石膏等外固定无法实现有效固定、对于功能要求相对较低、自身条件差不能耐受较大创伤手术的患者。

综上所述，闭合复位穿针治疗高龄C2型桡骨远端骨折操作简单，疗效确切，是一种较好的方法。