PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂在食管癌治疗中的进展

阿卜拉·太外库力， 周永新， 梅运清

(1. 同济大学医学院，上海 200092； 2. 同济大学附属同济医院心胸外科，上海 200065；3. 喀什地区第一人民医院胸外科，新疆 喀什 844000)

食管癌(esophageal cancer， EC)恶性程度高，预后差。2020年全球癌症统计报告显示，全球EC新增确诊人数约为60.4万，新增死亡人数约为54.4万，发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第七和第六位[1]。我国是EC的高发国家之一，每年的新发病例及死亡病例约占全球的一半。按照组织病理学类型分类，食管癌主要分为食管鳞癌和食管腺癌两大类型，中国人群病理类型主要以食管鳞癌为主(90%)[2]。在临床上主要治疗策略以手术、化疗及放疗为主[3]。早期EC治疗仍以手术为主，晚期多采用综合治疗方式[4]。

在化疗治疗过程中，容易产生毒副作用及耐药性，因此亟需开发新的策略以提高治疗效果。肿瘤免疫疗法给EC患者带来新的希望，目前PD-1/PD-L1检查点抑制剂广泛应用于EC(包括EC腺癌)的临床治疗[5]。PD-1/PD-L1抑制剂可以激活自身免疫反应，同时采用免疫治疗+化疗或放疗等联合治疗策略可以有效抑制肿瘤细胞生长，增强治疗效果，提高患者总生存期。这篇综述介绍了PD-1/PD-L1抑制剂的作用机制、分析临床研究数据进一步掌握其在EC治疗中的应用现状，旨在为PD-1/PD-L1抑制剂更合理地用于EC临床治疗提供一定的理论基础。

1 PD-1/PD-L1的结构、功能和作用

近些年，新兴的肿瘤免疫疗法给患者带来了新的治疗方法，其主要是通过激活自身的免疫功能，增强对肿瘤的杀伤力，提高临床治疗效果，给广大肿瘤患者带来了希望[6]。与传统手术治疗、化疗和放疗不同，免疫疗法主要通过激活T淋巴细胞对肿瘤细胞的识别及杀伤治疗肿瘤。在肿瘤免疫治疗领域，PD-1/PD-L1检查点抑制剂一直备受关注，并已获得美国食品药品监督管理局(Food and Drug Admi-nistration， FDA)批准用于治疗多种癌症[7]。

PD-1称为CD279，由268个氨基酸构成，是B7-CD28家族中的一员，是活化的T细胞膜上的主要跨膜受体之一[8]。目前，其配体主要是PD-L1，是B7家族中的一员，也被称为B7-H1。在多种肿瘤细胞(乳腺癌，非小细胞肺癌，食管癌等)上表达，与肿瘤的分化及恶性程度密切相关[9]。在肿瘤患者中，肿瘤细胞上的PD-L1或PD-L2与T细胞表面的PD-1结合后T细胞就不能够发现肿瘤细胞和向免疫系统发出攻击肿瘤细胞的信号，从而肿瘤逃避免疫系统的杀伤得以在体内生存和增殖，导致肿瘤细胞发生免疫逃逸[10]。

PD-1/PD-L1检查点抑制剂可以特异性阻断PD-1与PD-L1之间结合，激活T细胞活性，对肿瘤细胞产生杀伤力[7]。其在EC患者治疗中显示出良好的疗效，逐渐从后线推进到二线、一线乃至围手术期，治疗方案也由单药转为联合治疗。随着国家医疗技术及生命科学的快速发展，多款国产PD-1/PD-L1抑制剂(特瑞普利单抗，卡瑞利珠单抗等)成功研制上市，相比于进口同类药物而言，国产药物在价格及获取途径上都显示出了独特的优势，在治疗效果上也具有一定的可比性，为肿瘤患者带来了福音。下面将进一步讨论常见的PD-1/PD-L1检查点抑制剂在EC治疗中的临床研究进展，见表1。

表1 常用的PD-1/PD-L1抑制剂及其适应证、不良反应

2 食管癌PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗临床研究

2.1 围手术期治疗

2021年6月，在美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology， ASCO)会议上介绍的CheckMate 577相关研究显示[23]，Nivoluamb组的中位无病生存期(median disease-free survival， mDFS)为22.4个月，安慰剂组为11.0个月，Nivoluamb组的疾病复发风险降低了31%(P<0.003)，结果说明，术前新辅助放化疗联合术后Nivoluamb维持治疗可延长mDFS，降低复发率，术后应用Nivoluamb有更强的抗肿瘤效果。CheckMate 577亚组分析结果显示[24]，相比腺癌患者，ESCC患者更能通过Nivoluamb辅助治疗获益，Nivoluamb组和安慰剂组的中位总生存期(median overall survival， mOS)分别为28.3个月和17.6个月，同时有效降低远端转移风险(26%)。

2.2 PD-1/PD-L1抑制剂晚期EC一线治疗

目前PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂在肿瘤免疫治疗中发挥着重要作用，临床研究表明部分PD-1/PD-L1抑制剂可以应用于晚期EC一线治疗。

2.2.1 Pabolizumab联合化疗 KEYNOTE-590研究，结果表明与安慰剂加化疗作为一线治疗晚期局部晚期/不可切除或转移性腺癌、食管鳞状细胞癌(esophageal squamous cell carcinoma， ESCC)或Sie-wert 1型胃食管交接部癌(gastroe sophageal junction carcinoma， GEJC)患者的方法相比，Pabolizumab联合化疗[顺铂和氟尿嘧啶的联合方案(PF方案)： 5氟尿嘧啶(5-Fu)+顺铂]体现了更好的疗效和安全型[26]，因此此策略可以作为晚期EC或GEJC患者的一线疗法。749例不可切除的局部晚期或转移性EC患者参与此研究，其中鳞癌548例。

2020年在ESMO年会上KEYNOTE-590研究显示[26]，这一联合治疗方案可显著改善ESCC PD-L1联合阳性评分(combined positive score， CPS)≥10患者的OS；延长ESCC、PD-L1 CPS≥10和所有患者的DFS；并提高所有患者的客观缓解率(objective response rate， ORR； 45.0%vs29.3%)、缓解持续时间(duration of remission， DOR)明显延长(8.3个月vs6.0个月，P≤0.000 1)。然而，Pabolizumab联合化疗组也具有一定的副反应，两组因不良反应导致停药的比例分别为19%和12%。最常见的免疫相关不良反应为甲状腺功能减退(7.8%)和肺炎(7.8%)，晚期EC患者多因梗阻等导致饮食不佳，营养状态较差。

2021年6月，ASCO大会正式发布KEYNOTE-590研究中国人群数据分析结果[26]，公布的中国人群的数据分析结果显示，Pabolizumab联合含铂化疗方案相比对照组可降低49%的死亡率，两组患者ORR为(37.3%vs20.0%)，OS为(10.5个月vs0个月)，无进展生存期(progression free survival， PFS)为 6.2个月vs4.6个月。结果说明，Pabolizumab联合含铂化疗可以显著提高患者OS；治疗到24个月时，因使用Pabolizumab联合化疗而得到肿瘤持续缓解的患者人数是化疗组的3倍，患者疗效均获得不同程度的提高，中国患者获益比全球人群更明显，可能与中国患者特有的组织学类型有关。

基于KEYNOTE-590研究结果，2021年9月6日，中国国家药品监督管理局批准Pabolizumab联合化疗用于局部晚期不可切除或转移性EC或GEJC患者的一线治疗。此项研究结果表明，Pabolizumab联合化疗较单独化疗可以为包括ESCC、食管腺癌以及GEJC患者带来OS、PFS、ORR和DOR的明显提高。

2.2.2 Nivoluamb联合治疗 CheckMate-648是Nivoluamb(O药)联合化疗或伊匹木单抗(Epimu-mumab)一线治疗ESSC的相关研究，共包括中国在内的970名先前未经治疗且不可手术的晚期ESCC或转移性ESCC(metastatic esophageal squamous cell carcinoma， mESCC)患者参与。

2021年6月，ASCO大会上发布CheckMate-648研究成果[27]，与化疗相比，Nivoluamb+化疗(5-氟尿嘧啶+顺铂)、以及Nivoluamb+CTLA-4抑制剂Epimumumab(O药+Y)一线治疗不可切除的晚期ESCC或mESCC患者，均取得了显著OS。O药+化疗组的中位总生存期(median overall survival， mOS)为13.2个月，单独化疗组为10.7个月；O+Y组的mOS为12.8个月，单独化疗组为10.7个月。O药+化疗、O药+Y组的ORR(分别为47%、28%)显著优于单独化疗(27%)。此项研究结果表明，O药+化疗或O药+Y方案相比目前标准化疗，可为ESCC一线治疗可显著提高患者生存期。O药+化疗相比O药+Y带来更好的治疗效果，但O+Y对化疗耐药的ESCC患者更具优势。

2021年6月，ASCO大会上发布CheckMate-649研究成果，该研究证实，O药联合化疗用于转移性胃癌、GEJC或食管腺癌患者一线治疗相比化疗可显著提升患者的OS和PFS。

基于CheckMate-648和CheckMate-649这两项研究，Nivoluamb已成为全球首个且目前被证实一线二线治疗上消化道肿瘤均可带来显著提高OS的PD-1/PD-L1抑制剂，且包含各种组织学类型(鳞癌或腺癌)及肿瘤部位(胃、胃食管连接部、食管)。2021年8月底，中国国家药品监督管理局批准Nivoluamb联合化疗可用于一线治疗晚期或转移性胃癌、GEJC或食管腺癌患者。

2.2.3 Carrelizumab联合化疗 Ⅲ期临床研究ESCORT-1st考察了Carrelizumab联合化疗对比单独化疗在未经治疗的进展期或转移性ESCC患者中的疗效及安全性[28]，ESCORT-1st研究中共596例未经治疗的进展期或转移性ESCC患者，随机接受卡瑞利珠单抗(200 mg，IV，3周1次)联合含铂化疗(n=298)或安慰剂联合含铂化疗(n=298)。主要考察指标是PFS及OS。Carrelizumab联合治疗组和对照组分别有78例和28例患者继续接受治疗，中位随访时间为10.8个月。

2021年6月，ASCO会议上介绍了ESCORT-1st研究结果，结果显示于对照组，Carrelizumab联合化疗可显著延长晚期ESCC患者的mOS(15.3个月vs12.0个月)和中位无进展生存期(median progression free survival， mPFS，6.9个月vs5.6个月)，改善ORR(72.1%vs62.1%)和DOR(7.0个月vs4.6个月)，降低44%的复发风险，说明Carrelizumab联合化疗方案有更好的抗肿瘤效果。治疗过程中3级或4不良反应发生率较低，仅2例患者因为严重不良反应停药，无死亡病例，表明Carrelizumab联合化疗一线治疗晚期ESCC或mESCC患者可显著延长患者的PFS及OS，整体安全性良好。

2.2.4 Cindilimab联合化疗 在Cindilimab联合化疗(顺铂+紫杉醇/顺铂+5-氟尿嘧啶)一线治疗晚期ESCC或mESCC的Ⅲ期临床研究中(ORIENT-15，NCT03748134)，符合条件的患者按1∶1的比例随机分组，接受Cindilimab/安慰剂200 mg 3周1次治疗，最多24个月，联合化疗(TP： 紫杉醇175 mg/m23周1次+顺铂75 mg/m23周1次;或CF： 顺铂75 mg/m23周1次+5-FU 800 mg/m23周1次)。主要考察总体人群的OS和PD-L1阳性(CPS≥10)人群的OS。

2021年9月，在ESMO会议上报告其研究结果[29]，总体人群的mOS延长(16.7个月vs12.5个月)，降低死亡风险37.2%，在PD-L1阳性(CPS≥10)人群中，Cindilimab联合化疗较安慰剂联合化疗显著延长mOS(17.2个月vs13.6个月)，降低死亡风险36.2%，mPFS(7.2个月vs5.7个月)和PD-L1 CPS≥10患者PFS(8.3个月vs6.4个月)也更优，ORR分别为66.1%和45.5%，DOR分别为9.7个月和6.9个月。结果表明，总体人群Cindi-limab联合化疗相比单独化疗效果更好，PD-L1阳性(CPS≥10)人群的Cindilimab联合化疗治疗效果相比总体人群更具优势，治疗效果更加显著，期待Cindilimab联合化疗在ESCC一线治疗方面发挥重要作用。基于以上研究，2021年9月23日国家药监局已正式受理Cindilimab联合化疗一线治疗ESCC的新适应证上市申请。

2.2.5 Toripalimab联合化疗 2021年9月，在ESMO会议上，有团队报告了随机、双盲、Ⅲ期JUPITER-06(NCT03829969)研究[28]，该研究旨在比较特瑞普利单抗联合化疗TP(紫杉醇+顺铂)与安慰剂联合化疗(紫杉醇+顺铂)在晚期或转移性食管鳞癌一线治疗中的有效性和安全性，初治晚期或转移性ESCC患者随机(1∶1)接受240 mg Toripalima联合TP或安慰剂联合TP(紫杉醇+顺铂)3周一次，最多6个周期，随后Toripalimab或安慰剂维持治疗。考察指标为PFS和OS。共514例ESCC患者参与，每组257例。两组中位随访时间分别为7.4个月和7.3个月，Toripalimab较安慰剂在OS方面有显著改善，mOS分别为17.0个月和11.0个月，1年OS率分别为66.0%和43.7%，PFS也有显著改善。结果表明Toripalimab联合化疗组相比对照组OS和PFS均得到了提高。

治疗安全性方面，两组≥3级不良事件发生率(73.2%vs70.0%)和致死性不良事件发生率(8.2%vs8.2%)相似。然而，治疗中Toripalimab/安慰剂停药率(11.7%vs6.2%)、免疫相关性不良事件(37.0%vs26.5%)和≥3级的不良事件(6.6%vs1.6%)在Toripalimab组中更常见，说明Toripalimab组治疗安全性较差，但在可控范围内，在治疗过程中需要提高其安全性。结果表明，在ESCC患者的标准一线化疗中加入Toripalimab相比于单独化疗可以提高患者的PFS和OS，Toripalimab联合化疗一线治疗将中位OS延长6个月，创17.0个月的同类Ⅲ期试验最长记录。因此进一步为Toripalimab联合TP化疗作为晚期或转移性ESCC提供基础依据。

2.3 二线治疗

晚期EC预后差，目前治疗已无法满足大多数患者的需求，很多患者一线化疗后产生耐药现象，从而导致化疗失败，因此亟需寻找新的治疗策略。其中PD-1单抗可以用于EC二线治疗及取得一定临床研究进展。

2.3.1 Pabolizumab单药二线治疗 KEYNOTE-181是首个在二线EC治疗采用免疫治疗的研究[30]，628例系统治疗后进展的晚期ESCC或mESCC、食管腺癌或GEJC患者参与，并随机分为Pabolizumab和化疗(紫杉醇、多西他赛、伊立替康)两组，两组中Pabolizumab组mOS(10.3个月vs6.7个月)和mPFS(3.2个月vs2.3个月)延长，ORR改善(22%vs7%)，中位持续应答时间(9.3个月vs7.7个月)延长。该研究中国共入组了121例复发性局部晚期ESCC或mESCC，随机接受帕博利珠单抗(60例)或化疗(61例)治疗。在PD-L1表达阳性(CPS≥10)的人群中，亚洲和中国人群的mOS分别达到12.5个月和12.0个月，相比整体研究人群的治疗数据，说明亚洲和中国患者Pabolizumab免疫治疗后可以提高OS，相比食管腺癌或GEJC食管鳞癌获益更显著，说明Pabolizumab治疗晚期ESCC或mESCC二线治疗方面更具优势。

基于KEYNOTE-181研究结果，Pabolizumab在国内获批单药治疗PD-1表达阳性(CPS≥10)的、既往一线全身治疗失败的、局部ESCC或mESCC的二线治疗。结果表明，Pabolizumab可以成为因化疗耐药等原因一线治疗失败患者的二线方案，且治疗安全性良好。

2.3.2 Carrelizumab单药二线治疗 Carrelizumab二线单药治疗EC的Ⅰ期研究数据已经发表在ClinicalCancerResearch上，30例参与患者的数据表明，有10例患者达到部分缓解，ORR达到33.3%，3级以上的药物相关不良反应仅有10%[31]，表明其治疗效果及安全性较好，为三期临床研究指明方向。

ESCORT是一项Ⅲ期临床研究[29]，方案为Carrelizumab对比多西他赛或伊立替康，有457例被随机分配到治疗，主要考察OS。对于接受一线化疗失败的晚期ESCC/mESCC患者，按1∶1的比例随机分配进入试验组及对照组，试验组受试者接受Carrelizumab单药治疗(200 mg，每2周给药1次)，对照组接受化疗： 多西他赛(75 mg/m2，每3周给药1次)或伊立替康(180 mg/m2，每2周给药1次)。Carrelizumab组3级以上的药物相关不良反应仅10%，说明Carrelizumab治疗安全性较好，在可接受范围内。

Carrelizumab组的中位随访时间为8.3个月，对照化疗组中位随访时间为6.2个月。在Camre-lizumab组中，mOS为8.3个月，而化疗组mOS为6.2个月。结果表明，Carrelizumab单药治疗与化疗相比可延长患者的OS，Carrelizumab对以接受一线治疗失败的ESCC/mESCC患者更具有优势。Carre-lizumab组的ORR可达到20.2%，化疗组仅为6.4%。这一结果显示出Carrelizumab在EC二线治疗中可观的疗效。基于ESCORT研究结果，卡瑞利珠单抗获批晚期EC二线治疗适应证。综上所述，对一线化疗失败的晚期ESCC或mESCC患者，Carrelizumab单药治疗与化疗相比可显著提高患者PFS和OS。该研究中观察到的安全性数据与之前公布的数据基本一致，患者耐受性良好。

2021年6月，ASCO年会上公布了NCT03430843的研究数据，显示两组mOS分为8.6个月和6.3个月，6个月OS率分为62.3%和51.8%，12个月OS率分为37.4%和23.7%，降低死亡风险超过30%。Tirelizumab组ORR也较化疗更具优势，达20.3%。结果表明，6个月和12个月的OS率，Tirelizumab组均优于化疗组。Tirelizumab安全性较化疗组更具优势，不良事件发生率相比化疗组少，治疗安全性及治疗效果更好。基于此研究2021年9月13日美国FDA已受理Tirelizumab的新药上市申请，用于治疗既往经系统治疗后不可切除、复发性局部晚期ESCC或mESCC患者。

2.4 三线及三线后治疗

KEYNOTE-180是一项二期临床研究[32]，研究并评价了Pabolizumab三线及三线后治疗晚期EC/GEJC的疗效和安全性，该研究纳入了未经选择PD-L1表达的既往多线经治的(三线及以上)晚期ESCC或食管腺癌/GEJC患者(食管鳞癌患者63例，腺癌患者58例)，入组患者在接受至少2次晚期EC的系统性治疗期间或之后出现疾病进展。予以帕博利珠单抗单药200 mg治疗，每3周给药一次，治疗直至2年或PD或不可耐受的不良反应停药。主要考察指标为ORR和DOR。结果表明，mOS 5.8个月，ESCC且CPS>10的患者mOS更长。而且近1/3患者实现疾病控制，且40%的患者肿瘤缩小，不良反应率与Pabolizumab治疗黑色素瘤患者相似，在可控范围内。结果表明Pabolizumab三线及三线后治疗晚期EC方面具有显著并持续疗效及可控的不良反应，Pabolizumab在EC免疫治疗上同时拥有一线、二线、三线及三线后治疗适应证的PD-1单抗，且唯一被证实具有三线及三线后治疗作用的PD-1抑制剂，见表2。

3 生物标志物与免疫治疗疗效的关系

结合目前临床研究数据分析，与免疫疗效预测相关生物指标主要分为以下几类： (1) PD-L1的表达、肿瘤突变负荷TMB、DNA损伤应答相关信号通路及相应的基因突变，例如干扰素(IFN-γ)，新抗原的检测[33]；(2) 肿瘤微环境中的浸润免疫细胞，例如CD4+及CD8+T细胞的数量变化[34]；(3) 液体活检相关活性物质，例如外周血中免疫细胞的数量变化(中性粒细胞，CD4+及CD8+T细胞)及血液内循环肿瘤干细胞的数量的变化[35]。

表2 PD-1/PD-L1抑制剂在食管癌治疗中的应用总结

在肿瘤微环境中浸润的淋巴细胞对免疫疗效有一定的预测作用，Maibach等[36]从患者PCR标本中发现，接受免疫治疗患者中，其CD3+PD-1+T细胞出现明显的富集，而且其治疗效果与未接受治疗组更加，研究结果表明，肿瘤浸润淋巴免疫细胞的表型及数量对免疫治疗应答效果具有一定的预测作用。同时，Qian等[37]研究发现中性粒细胞与淋巴细胞比例(neutrophil lymphocyte ratio， NLR)可作为免疫治疗预测指标，指出NLR水平越高，预后越差，提示NLR可能有助于危险组分层，并有助于癌症管理策略，作为接受免疫检查点抑制剂治疗EC患者疗效预测生物标志物。

综上，肿瘤微环境中浸润的淋巴细胞(T细胞及中性粒细胞)的表型及相关数量变化可以一定程度地预测免疫治疗效果，反映患者的免疫应答水平，具有一定的临床指导价值及意义。在临床治疗中也亟需找到更多相关及有效的免疫治疗效果标志物，以便比较全面、准确的指标筛选出真正的免疫获益群体，将免疫治疗在EC治疗领域的抗肿瘤作用发挥到最佳。

4 展 望

我国EC患者人数较多，传统治疗具有生存期短、预后差等问题。免疫治疗的深入发展，可以显著改善EC患者预后，提高患者长期生存。目前PD-1/PD-L1抑制剂在ESCC、食管腺癌、GEJC等患者一线、二线、三线治疗方面发挥着越来越重要的作用。维持治疗方面也取得令人鼓舞的成绩。

EC免疫治疗现阶段其应用模式仍以联合治疗为主、单药为辅，包括同步放化疗+免疫维持、同步放化疗联合免疫+免疫维持、新辅助同步放化疗+术后免疫维持、免疫+转移灶放疗以及免疫辅助治疗等。目前正在进行的和即将开展的EC免疫治疗研究包括免疫抑制剂联合、免疫抑制剂与新的靶向联合治疗的联合等(CTLA-4抑制剂、VEGFR抑制剂，PARP抑制剂)，基于免疫的CART治疗策略等，期待能取得好的结果。

PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗在EC治疗方面取得了一些进展，但仍存在一些不足，如疗效预测、生物标志物，最佳治疗策略、克服免疫耐药等将是该领域未来亟需解决的问题。另外，仍存在一些不同程度的不良反应，在改进疗法的同时，应不断尝试新的技术与方案，并设计个性化治疗方案，使免疫疗法与其他疗法优势互补，从而提高不同类型EC患者的治疗效果。