功能社区中青年人群对全科医疗服务内容需求及影响因素分析

李如然， 张 扬， 沈 菲， 赵亚军， 葛许华

(1. 同济大学医学院全科医学系，上海 200092； 2. 同济大学附属杨浦医院全科医学科，上海 200090； 3. 上海市黄浦区豫园街道社区卫生服务中心，上海 200010； 4. 上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心，上海 200438； 5. 复旦大学附属中山医院，上海 200032)

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.2 问卷制定

参考相关文献资料如《中国公民健康素养调查问卷》、《上海市家庭医生签约服务规范(2020版)》、Kano需求模型[13]、家庭医生签约服务形式等，结合面对面访谈、预调查，及功能社区人群特点，自行设计中青年问卷。问卷内容包含基本人口学特征、医疗服务内容的需求度及影响因素。问卷需求评分项以利克特五级量表开展： 1分，完全不需求；2分，有点需求；3分，一般需求；4分，比较需求；5分，特别需求。8项服务内容为分变量，总体需求度是这8项分变量的汇总平均。

1.3 抽样方法

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 人口学特征

签约者中女性高于男性，但性别构成比差异无统计学意义(χ2=0.048,P=0.826)；不同职业(χ2=9.292,P=0.054)、在上海市的居住时长不同(χ2=1.677,P=0.432)、不同户籍(χ2=1.998,P=0.158)、不同月收入(χ2=0.755,P=0.685)、不同自我健康状态评价(χ2=2.080,P=0.353)与是否签约家庭医生方面差异无统计学意义；4个年龄段未签约组高于签约组，签约组年龄偏大，差异有统计学意义(χ2=10.346,P=0.016)；不同文化程度(χ2=17.706,P=0.001)、不同婚姻状况(χ2=23.117,P<0.001)、不同医疗费用支付方式(χ2=36.082,P<0.001)、不同日平均工作时间(χ2=8.660,P=0.013)与是否签约家庭医生差异有统计学意义；绝大多数未签约家庭医生(79%)，见表1。

表1 中青年人群人口特征学描述表

续表

2.2 中青年人群中签约者与未签约者服务内容需求

评分不同，主要表现为除中医推拿针灸、急救服务2项外，其他6项服务内容签约者需求评分均高于未签约者(P<0.05)，电子健康档案建立、更新与查询的签约者需求度评分高于未签约者(P<0.001)；基本诊疗服务的签约者需求度评分高于未签约者(P=0.006)；用药指导的签约者需求度评分高于未签约者(P<0.001)；健康管理的签约者需求度评分高于未签约者(P=0.002)；个性化体检项目指导及报告解读的签约者需求度评分高于未签约者(P<0.001)；上级医院预约挂号及转诊绿色通道的签约者需求度评分高于未签约者(P=0.021)；中医针灸推拿及急救服务在是否签约的需求度差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 中青年人群对全科医疗服务内容需求情况

2.3 影响中青年人群对全科医疗服务内容需求度的单因素分析

将性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、居住时长、月收入、医疗支付方式、日工作时间、户籍、自身健康状态作为自变量与服务内容评分进行单因素分析。

服务内容单因素结果显示，在性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、居住时长、医疗支付方式、日工作时间、户籍、自身健康状态变量方面，服务内容需求水平存在差异(P<0.05)。男性与女性对上级医院预约挂号及转诊绿色通道(P=0.006)、中医推拿、针灸(P=0.006)的需求度差异有统计学意义；专业技术人员对健康管理(P=0.016)、中医推拿针灸(P=0.032)、急救服务(P=0.045)需求度差异有统计学意义；离异、丧偶与未婚、已婚对基本诊疗服务需求度差异有统计学意义(P=0.007)；在上海市居住时间3年及以上与居住时间6个月以下，6个月至3年的对个性化体检项目指导及报告解读(P=0.004)、上级医院预约挂号及转诊绿色通道(P<0.001)、中医推拿、针灸(P=0.024)需求度差异有统计学意义；户籍为上海对健康管理(P=0.022)、个性化体检项目指导及报告解读(P=0.006)、上级医院预约挂号及转诊绿色通道(P=0.001)需求度差异有统计学意义；上海城镇职工医疗保险的对健康管理(P=0.003)、个性化体检项目指导及报告解读(P=0.041)、上级医院预约挂号及转诊绿色通道(P=0.001)、中医推拿、针灸(P=0.027)、急救服务(P=0.006)需求度差异有统计学意义；健康状态评价一般的对上级医院预约挂号及转诊绿色通道(P=0.019)、中医推拿、针灸(P=0.003)、急救服务(P=0.016)需求度差异有统计学意义，见表3。

2.4 影响中青年人群对全科医疗服务内容需求度的多因素分析

居住时间长短、是否签约全科医生是服务内容总体需求度的显著影响因素。居住时间越长，对医疗服务内容需求度越高(P=0.040)；签约全科医生相较于未签约者对医疗服务需求度越高(P<0.001)，见表4。

表3 对中青年人群医疗服务内容需求度影响因素的单因素分析

表4 对中青年人群医疗服务内容总体需求度影响因素的多重线性回归分析(逐步回归法)

3 讨 论

本次调查结果显示，上海市黄浦区功能社区中青年人群医保享有率高，但未签约率约79%，说明家庭医生签约制度推广多年，但在功能社区中青年人群中收效不高。上海市北外滩街道2019年抽样调查发现中青年社区就诊比例为40.72%[14]，提示大部分中青年未就诊过社区医院，自然就未签约社区，与本次研究结果一致，中青年签约社区率低。

3.1 功能社区中青年人群的需求特点

(1) 优先自我诊疗： 用药指导需求度高，和目前很多学者对居民的健康管理需求调查研究的结果一致[15-16]，也体现了中青年人群出现健康问题后的就医习惯，优先自我诊疗，通过网络咨询、药房购药处理，出现用药指导的需求，当自行用药、网络咨询不能解决问题时，就会考虑直接去高级别医院就诊。在2018年全国第六次卫生服务统计调查的数据显示，在居民的2周患病情况中，有11.9%的人员未在医务人员的指导下接受治疗。尤其疫情期间，外出就诊不便。自我诊疗一方面能缓解卫生资源的压力，但也存在安全隐患，药品说明书是专业性很强的知识，绝大部分人不能完全理解，用药知识的缺乏、网络平台真假难辨的宣传和广告，容易导致不合理用药进而影响疾病的诊疗，因此，专业的用药指导是未来社区服务需要关注的方面。(2) 无首诊社区的就医习惯： 调查显示中青年对上级医院预约挂号及转诊需求度较高，反映出中青年人群患病率低，就诊习惯不是首诊社区，对大医院医生、检验检查设备信任度更高，一旦有就诊需求，多考虑高级别医院，分级诊疗观念淡薄。有研究表明没有社区首诊习惯的居民对家庭医生接受度、对服务政策了解度都更低[17]，对家庭医生政策知晓度越高，接受社区首诊的居民更愿意签约[18]。因而提示工作的第一步应该是引导功能社区中青年人群社区首诊，第二步是和全科医生签约。我国家庭医生签约服务以居民自愿为原则，不同等级的医疗机构就诊医保支付相差不大，在花费相差不大的情况下，居民中尤其是自主意识、自主能力较强的功能社区中青年人群，在对比医疗资源及医护人员专业性后更倾向于去大医院就诊，而不是首选家庭医生和社区医院[19]，出具相关制度、优惠政策引导社区首诊，增强社区首诊的吸引力、制约力，分流转诊上级医院的需求压力。一项针对法国全科医生的研究表明卫生系统立法和国家健康计划报销是转诊的重要决定因素[20]。另外，应对签约制度有较强契约性、相对固定性，这样才能保证全科医生的服务持续性、高效性。(3) 对中医的认可度高。中青年为在职人员，久坐久站或工作时间长，精神压力大，伴随职业病如颈椎病、腰椎病、肩周炎、失眠等，中医物理疗法较药物治疗副作用小，中青年易于接受，一项针对办公室人员腰痛患病率康复相关因素分析的研究表明，办公室人员对治疗腰痛最认同的方法是中医推拿按摩，占比54.6%[21]，提示在社区服务中除了西医，增加中医针灸、推拿相关治疗的必要性。

3.2 针对需求因势利导

调查中，中青年人群对除外中医推拿针灸、急救服务2项外，其他6项服务内容签约者的需求评分均高于未签约者，考虑与目前家庭医生签约后的优惠政策有关，中医推拿、针灸及急救服务不在签约家庭医生优惠政策内容里，故签约与未签约者在这两项上的需求度评分差异无统计学意义。另外，签约全科医生的人群在有医疗问题时都有对应的签约医生予以指导，全科医生也会定期对其宣教，这一人群对健康的认识和主动干预、预防保健方面会高于未签约的人群，并已经开始接受全科医生的服务，因此签约的人有更高的需求度。这提示，除了提高人群对全科医疗服务内容认知外，积极引导签约家庭医生是有效提高人群对社区医疗利用度的重要因素，能够引导和开发需求方潜在的需求。居住时间越长，稳定性越好，利于政策的推行和全科医生实行连续性照顾。当前比较缺乏功能社区中青年人群对全科医生医疗服务内容影响因素的研究，故本文建议，应加强对功能社区中青年人群的关注和研究，参考其需求特点和影响服务需求度的主要因素，制定适宜功能社区中青年人群的个性化服务内容和政策[22]。