CO2激光灸与温针灸治疗轻中度膝骨关节炎的临床对比研究

田天宁， 卢 明， 雷 鸣， 张 涛， 孙芳园， 杜 炯

(1. 上海中医药大学附属第七人民医院急救创伤中心急诊外科，上海 200137； 2. 上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科，上海 200021)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)指由诸如创伤、炎症、遗传等多种因素引发的慢性进行性膝关节疾病[1]。主要临床表现为僵硬、疼痛、关节畸形、关节积液等，进而导致日常活动难度加大，生存质量受到严重影响。

膝骨关节炎属于祖国医学“骨痹”范畴。膝骨关节炎好发于中老年人群，发病率较高。至今未见文献记录完全治愈本病的报道[2]。温针灸疗法是将艾条加置于针刺患处的针尾后点燃，并通过艾条所产生的热量经过针身传至体内以达到治疗目的。犊鼻穴又叫外膝眼，归足阳明胃经，位于髌骨下髌韧带外侧凹陷中，具有通经活络，疏风散寒，理气消肿止痛的作用。内膝眼为经外奇穴，位于外侧韧带凹陷中，可治膝关节酸痛，鹤膝风，腿痛及其周围软组织炎等，据祖国医学“不通则痛”的原理，取犊鼻穴和内膝眼穴可直击病灶，以达到活血通络止痛的效果[3]。CO2激光灸是以产生热效应激光的微细光束照射穴位以治疗疾病的新型针灸方法，所产生激光的波长约10 μm左右，极易被人体吸收[4]。

为了对比观察CO2激光灸和温针灸治疗膝骨关节炎的临床疗效差别，探求治疗膝骨关节炎的新方法，采用临床观察的方法，同时运用CO2激光灸与温针灸疗法治疗轻中度膝骨关节炎，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》[1]。

1.1.3 排除标准 (1) 过去的6个月内在膝关节内注射过糖皮质激素者(包括局部用药或手术)或透明质酸钠者。(2) 过去1年内接受过关节内镜手术或关节冲洗者。(3) 患有某种危险疾病可能影响试验完成者，如在过去3个月内患有心肌梗死或中风、充血性心力衰竭、严重的慢性阻塞性肺病，有全身感染或传染性疾病者、恶性肿瘤患者(除非已手术切除，5年以上无复发)；患糖尿病且血糖控制不佳者；严重的精神疾患。(4) 有出血倾向的病史或临床表现，或目前正在使用抗凝剂者。(5) 在同时参加了其他试验或者曾参加过相关药物试验者。(6) 曾参加过盲法的激光治疗者。(7) 无法理解及独立完成量表者。

1.1.4 退出标准 (1) 未完成试验就中途退出或者信息不全影响疗效或安全性判定者；(2) 患者在治疗过程中因为其他原因(并非不良反应)而停止治疗者(如突发其他疾患不得不停止治疗者)。

1.2 一般资料

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法 患者被随机分配至接受4周的CO2激光组或温针灸组治疗。本治疗方案经上海中医药大学曙光医院医学伦理委员会批准后,确定患者能理解普通话提问、读懂量表问题并可作出选择的前提下，采取自愿原则由患者签署知情同意书(伦理编号2013-264-31-01)。治疗前检查患者膝关节功能，行受累关节正、侧位X线片并对其进行评估并纳入分组。

1.4 观察指标

观察患者在第一次治疗前1 h、治疗第6次(2周)后1 h、治疗第12次(4周)后1 h、治疗结束后第4周最后1天随访(同治疗4周后填写量表时刻)，记录WOMAC量表、SF-36中文版量表得分变化。采用ELISA法检测患者血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、血清白细胞介素6(IL-6)含量，采血时间于每次量表填写完成后1 h进行。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组治疗前后WOMAC量表得分变化

治疗前两组患者关节疼痛、关节僵硬、关节功能得分差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗2周两组患者的关节疼痛、关节僵硬、关节功能得分均有所下降，组间差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗第4周及随访第4周，两组得分均治疗前下降，温针灸组优于激光灸组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后WOMAC量表得分变化

2.2 两组治疗前后SF-36量表得分变化

治疗前，两组患者SF-36各维度得分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周后，两组患者在身体功能、身体功能对角色的限制、身体疼痛得分均优于治疗前，组间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗4周及随访第4周，两组患者在身体功能、身体功能对角色的限制、身体疼痛得分均优于治疗前(P<0.05)，同一时间点温针灸组在身体功能、身体功能对角色的限制、身体疼痛得分优于激光灸组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后SF-36量表得分变化

2.3 两组治疗前后炎性因子含量变化

治疗前，两组患者TNF-α、IL-6含量差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2周后，两组患者在TNF-α、IL-6均优于治疗前(P<0.05)，组间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗4周及随访第4周，两组患者在TNF-α、IL-6均优于治疗前(P<0.05)，低于治疗2周时含量，同一时间点温针灸组在TNF-α、IL-6得分优于激光灸组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后炎性因子含量变化

2.4 安全性评价

80例患者均未发生皮肤灼伤及其他不良反应,偶有患膝灼热感，移开激光探头后无不适感。

3 讨 论

膝骨关节炎是一种由于代谢、遗传、机械损害等多种原因引起的软骨丢失、软骨下骨硬化、骨囊肿及边缘骨赘形成的慢性进行性疾病，多伴随膝关节功能退化、疼痛、僵硬等症状[5]。“本痿标痹”是根本病机[6]。《素问·痹论》有云“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。疼痛是膝骨关节炎最主要表现，其中，髌尖下压痛最常被触及[7]，研究显示在冲击性、复合性运动中如上车、上下楼、由坐位起立时，最容易出现疼痛，同时伴随功能障碍[8]。

温针灸，是针刺和灸法的巧妙结合。《医学入门》言:“药之不及，针之不到，必须灸之”。有研究证实，插入艾条中针柄的中心温度约为675 ℃，余下针体温度约为32 ℃，能起到温通关节的作用[9]。温针灸所用艾叶味苦，性微温，燃烧时产生的挥发油可抑制多种有害细菌滋生[10]。TNF-α是炎症反应的始动因子，可阻碍蛋白聚糖与软骨Ⅱ型胶原合成，诱导软骨基质降解，刺激产生滑膜炎症状。IL-6是重要的促炎性因子，有助于加速破坏软骨的降钙素原等炎性物质产生[11]。温针灸通过刺激穴位的肥大细胞,抑制TNF-α、IL-6、IL-1及金属基质蛋白酶MMP-1、MMP-3的活性，并调节关节软骨修复性因子如TGF-β1、IGF-I，减少软骨基质中蛋白聚糖的分解，促进软骨细胞的修复和代谢平衡[12]。温针灸亦可刺激内源性阿片肽、5-羟色胺等多种中枢镇痛类神经递质的释放，降低前列腺素E、环磷腺苷和花生四烯酸的水平，最终抑制滑膜及滑膜下的痛觉感受器和感觉纤维的兴奋从而减轻疼痛[13]。

激光主要通过热效应、电磁场、压电效应调节下丘脑-垂体-肾上腺轴，进而发挥抗炎作用[14]。在细胞水平上，线粒体是是激光介导生物效应的主要场所，激光穴位照射可间接作用于线粒体、核转录因子-κB、环磷腺苷效应元件结合蛋白、肥大细胞脱颗粒等，从而介导细胞因子、炎性因子等多种分子活性以降低致痛性物质的表达[15]。有研究发现激光灸能够直接抑制血清IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α、VEGF等含量，改善滑膜的炎性反应和增生，降低关节破坏[16]。本试验中，治疗4周时TNF-α、IL-6较第2周下降，患者的关节疼痛、关节僵硬改善程度随之达到最佳效果，表明两种疗法均可通过刺激关节局部的炎症反应达到“破瘀新生”的动态平衡。但因CO2激光灸缺少针体刺入、艾灸温通、挥发油刺激等作用，对患者疼痛、关节僵硬、身体功能、心理状态调节的后续作用不及传统温针灸。

本研究提示，CO2激光灸可通过调节TNF-α、IL-6等血清炎性因子，达到改善膝骨关节炎患者关节疼痛、关节僵硬、关节功能、身体功能、心理状态的效果，疗效等同于温针灸，但远期效果有待提高。