住院患者静脉血栓栓塞症预防护理质量评价指标体系的构建

植艳茹，李海燕，，陆小英，齐戈尧，陆清声，杨光

(1.海军军医大学第一附属医院 血管外科,上海 200433;2.海军军医大学第一附属医院 护理处;3.海军军医大学 统计教研室,上海 200433;4.海军军医大学第一附属医院 麻醉学部重症医学科)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是全球第三大心血管疾病，也是住院患者围术期常见并发症以及非预期死亡的重要原因[1]。2021年，国家卫生健康委办公厅发布《2021年国家医疗质量安全改进目标》，将“提高VTE规范预防率”作为第五大质量改进目标[2]。护士作为VTE预防的主要参与者，需要明确VTE预防护理质量控制关键指标，以实现对VTE预防护理的全方位管理，促进质量持续改进。而目前国内缺乏统一的VTE预防护理质量评价工具[3-4]。因此，本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”质量模型为理论依据，通过科学的方法构建住院患者VTE预防护理质量评价指标体系，以期为有效评价住院患者VTE预防护理质量提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 由7人组成，包括从事血管疾病护理管理与研究的护理处总护士长1名以及血管外科主任医师1名、主管护师2名、护师2名、科研助理1名。任务：(1)初步构建住院患者VTE预防护理质量评价指标体系；(2)组织专家函询；(3)对函询数据进行整理和分析；(4)确定住院患者VTE预防护理质量评价指标体系。

1.2 拟定指标条目 以质量指标、护理质量、静脉血栓栓塞症/深静脉血栓形成/肺血栓栓塞症/肺栓塞、预防为中文检索词，以quality indicators，nursing quality，venous thromboembolism/deep vein thrombosis/pulmonary thromboembolism/pulmonary embolism/VTE/DVT/PTE/PE，prevention/prophylaxis为英文检索词，检索中国知网、万方、维普、医脉通、PubMed、JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane图书馆等数据库及相关网站，以基于循证构建的VTE护理预防方案框架作为参考[5]，结合《三级医院中心建设标准及评分细则(2021 版)》《VTE防治质量评价与管理建议(试行版)》评审标准和预防指南[6-8]，根据文献分析结果和临床实践经验形成初级指标，依据“结构-过程-结果”三维质量结构模型将指标归类，经过3次小组会议讨论后，初步拟定住院患者VTE预防护理质量评价指标条目体系，包括一级指标3个、二级指标8个、三级指标21个。

1.3 专家函询

1.3.1 拟订专家函询问卷 函询问卷共包括3部分，即问卷说明、专家基本情况和正文。(1)问卷说明主要介绍研究背景、目的及填表要求；(2)专家基本情况包括专家一般资料和指标内容的判断依据及熟悉程度等；(3)问卷正文涵盖三级指标、Likert 5级评分法及修改意见栏，并对指标内容进行具体说明，标注参考文献，以便于专家了解指标的意义。

1.3.2 遴选函询专家 专家入选标准：(1)本科及以上学历；(2)中级及以上职称；(3)从事VTE防治相关临床医学、临床护理、护理管理、护理教育工作5年及以上；(4)自愿参与并能及时完成函询问卷。

1.3.3 专家函询问卷发放和回收 与专家联系，征得其同意后以电子邮件、微信或纸质问卷形式发放与回收函询问卷，要求其2周内给予回复。第1轮函询问卷收集汇总后，依据专家意见对指标体系进行修订，经研究小组会议以及专家线上集中讨论形成下轮函询表。以相同方法开展下轮函询，直至结果趋于一致。本研究经两轮函询，专家意见趋于一致。指标纳入标准：(1)重要性赋值均数>3.50分；(2)变异系数<0.25；(3)满分比>20%[9]。

2 结果

2.1 专家一般资料 选取来自上海市、北京市、江苏省、重庆市、河南省等10个省市的19名专家进行两轮函询。本组专家平均年龄(48.05±4.84)岁，平均工作年限(24.05±7.75)年，具体情况见表1。

表1 专家的一般资料(n=19)

续表1

2.2 专家积极性和权威性 2轮各发放函询问卷19份，均全部回收，有效回收率为100%。2轮专家的权威系数均为0.905。表明专家对本研究积极性高、权威性高。

2.3 专家意见协调程度 第1轮专家函询肯德尔和谐系数为0.316(χ2=185.883，P<0.001)，第2轮专家函询肯德尔和谐系数为0.330(χ2=213.435，P<0.001)，说明专家意见一致。

2.4 两轮专家函询结果

2.4.1 第1轮专家函询 在第1轮的专家函询中，共15名专家提出修改意见，见表2。

表2 第1轮专家函询修改意见及讨论结果

2.4.2 第2轮专家函询 在第2轮专家函询中，删除三级指标“床护比”，大部分专家认为该指标为医院综合管理评价指标，不具有VTE预防专科评价的必要性，院内“VTE预防专科护士认证比”即可说明。随着各大医院VTE防治专项护理管理小组的成立，VTE专科化发展，对于VTE专科护士的培养和认证也将成为必然趋势[6]。因此，最终确定了包含3个一级指标、9个二级指标、23个三级指标的指标体系。所有层级指标的一致性比率<0.1，见表3。

续表3

3 讨论

3.1 住院患者VTE预防护理质量评价指标体系具有科学性和可靠性 本研究选取的19名函询专家主要为血管外科护士长和护理部主任，所有专家在VTE预防护理和管理领域经验丰富，故专家意见有较好的代表性，且肯德尔和谐系数均P<0.001，表明函询结果较可靠。同时，本研究以“结构-过程-结果”三维质量结构模型为框架，保证了VTE预防护理的完整性，其科学性也已被临床广泛认可[11]。其中，过程指标的拟定以基于循证构建的VTE护理预防方案为参照，该方案经临床应用可行，有效提高了护士VTE预防的护理质量，对预防VTE发生起促进作用，使得VTE预防护理质量评价指标体系具有一定的科学性和实践指导意义[12]。

3.2 住院患者VTE预防护理质量评价指标体系具有专科性及实用性 本研究结构、过程和结果指标内容参考国家VTE预防标准和相关专家共识[6-8]制定，并经过2轮专家函询，体现了VTE预防专科护理内涵，确保了指标的可测得性和实用性。结构、过程和结果3个维度的指标权重分别为0.321、0.363、0.316，与晏蓉等[13]研究结果(0.196、0.493、0.311)比较，过程指标权重均相对较高，但本研究3个维度各权重结果相近，说明函询专家认为在VTE预防中，应以结构质量为保障，以过程质量为重点，从而实现满意的预防结局。结构指标中组织管理、培训教育权重分别为0.116、0.106，说明深入开展VTE预防护理工作需要医院、科室全方位的重视和参与，以及注重对护士VTE预防知识和技能的培训和考核，以实现医院VTE预防水平和质量的提高[3，6]。过程指标的二级指标构建参照VTE预防流程，涵盖风险评估、预防措施、健康教育、护理记录4个指标条目，权重分别为0.111、0.111、0.076、0.066，风险评估、预防措施权重相同，与晏蓉等[13]研究结果和国家VTE防治质控核心指标评分标准[6]一致，体现了VTE的有效预防离不开正确的VTE风险识别以及基于VTE风险分层实施的规范的预防措施[14]；健康教育影响患者VTE预防信念，是提高患者依从性的基础，有助于患者主动参与VTE预防管理[4]；护理记录可反映护士VTE风险评估和预防措施、健康教育的落实情况[8]。结果指标中临床结局权重最大(0.183)，反映出VTE预防的根据目标为预防VTE的发生，故护理管理者根据该评价指标体系对VTE预防护理工作进行系统评价，有助于快速明确VTE预防护理薄弱环节，促进质量持续改进。

4 小结

本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”框架为指导构建的住院患者VTE预防护理质量评价指标体系，为VTE预防护理工作质量的评价提供了科学、系统的评价标准，对规范VTE预防护理和管理，提高VTE预防护理质量具有重要意义。但本研究构建的指标体系尚处于理论阶段，后期研究将对其进行临床验证，检验临床适用性和信效度，以进一步完善体系并进行推广。