乳腺癌患者生育忧虑体验的Meta整合

2022-11-07赵子韩贾佩鑫冯淑梅沈傲梅强万敏王书蕊

军事护理 2022年10期

赵子韩，贾佩鑫，冯淑梅，沈傲梅，强万敏，王书蕊

(1．天津医科大学肿瘤医院护理部，天津 300060；2.河北医科大学第二医院妇科，河北石家庄 050000；3．天津中医药大学研究生院，天津 301617)

乳腺癌已成为我国女性发病率第一的恶性肿瘤[1]，也是影响育龄妇女最常见的恶性肿瘤[2]。随着诊疗技术的进步、育龄推迟和三胎政策的开放，女性乳腺癌患者的生育问题也愈发受到关注。有调查[3]显示，约70%以上的年轻乳腺癌患者治疗后仍有较强烈的生育愿望，然而其治疗可能会导致生育能力下降甚至丧失。约一半以上的乳腺癌患者饱受生育忧虑的困扰[4]。生育忧虑是指个体对自身的生殖能力、健康水平及后代的抚育照护问题的担忧[5]，严重生育忧虑将对乳腺癌患者的身心健康及生活质量带来长期负面影响。本研究整合了国内外乳腺癌患者生育忧虑体验的质性研究，全面了解其生育忧虑的具体方面及影响因素，为改善乳腺癌患者忧虑水平及生活质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略计算机检索知网、中国生物医学文献数据库、万方、Cochrane Library、EMbase、Scopus、PubMed、Web of Science、CINAHL等数据库中乳腺癌患者生育忧虑相关质性研究文章。追溯纳入文献的参考文献，进行补充。采取主题词和自由词相结合检索方式，以乳腺癌、乳房癌、乳房肿瘤、乳腺肿瘤、乳腺瘤、生育、生养、分娩、忧虑、感受、体验、质性研究、质性访谈为中文检索词。以breast cancer、breast neoplasms、breast tumor、fertility、fertility preservation、fertility intentions、grounded theory、phenomenolog*、qualitative,experience*、interview*、focus group、ethnograph*、narrative、mixed method为英文检索词。检索时限均为建库时间至2021年3月。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)研究类型为质性研究，研究方法为现象学、扎根理论等，资料收集方法为访谈、焦点小组访谈等；(2)研究对象为经病理确诊的女性乳腺癌患者；(3)感兴趣的现象包括乳腺癌患者生育忧虑体验及需求等，如研究仅把患者生育忧虑体验作为亚主题，也将其纳入，只提取相关内容；(4)情境为乳腺癌患者针对生育话题的体验。排除标准：(1)仅有摘要而无全文；(2)重复发表或数据不全；(3)非中英文文献。

1.3 文献的筛选和资料的提取由2名研究者独立检索文献、提取资料并相互核对，如遇到分歧，则讨论或咨询第3方协助判断。资料提取内容包括作者、国家地区、年份、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、情景因素、主要结果等。

1.4 文献方法学质量评价采用澳大利亚循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[6]对纳入研究进行质量评价。质量评价由2名研究者独立完成，当结果不一致时，经讨论或请第3方协助判断是否纳入。评价内容为10项，每项均以“是”“否”“不清楚”来评价。所有标准均满足评定为A级，部分满足评定为B级，均不满足评定为C级。最终纳入等级为A级和B级研究。

1.5 资料分析方法采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心汇集性Meta整合方法，汇集性整合收集主题、隐含意义、分类等研究结果，并依据其含义进一步整合、汇总。研究者反复阅读理解、分析和解释每个研究结果的含义，将相似结果归纳组合在一起，形成新的类别，最后将类别归纳为整合结果[7]。

2 结果

2.1 文献检索结果初检获得文献1328篇；去除重复后剩915篇；后经阅读文章标题与摘要，排除会议文章、综述、非中英文以及与本研究主题严重不符合的文献439篇；最后纳入13篇文献，其中2篇中文、11篇英文。

2.2 文献基本特征及方法学质量评价纳入研究的基本特征见表1，本次研究共纳入来自6个国家的女性乳腺癌患者238例。纳入的13项研究经方法学质量评价后均为B级，整体质量较好。其中所有研究均未从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况，2篇未阐述研究者对研究的影响，2篇未详细阐述是否符合当前的伦理规范。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta整合结果共提炼出65个结果，归纳形成11个类别，综合形成3个整合结果。

2.3.1 整合结果1：多样的生育忧虑

2.3.1.1 类别1：生育能力下降的打击女性都希望自己拥有生育自由的权力，因此乳腺癌患者接受因治疗剥夺正常生育能力存在一定难度(我认为对于一个经历过乳腺癌的妇女来说，接受不孕不育治疗是极其困难的[15])；并且承受较大心理压力(无论如何，这是压倒性打击，你知道的[18])。

2.3.1.2 类别2：恐惧怀孕引起复发怀孕会引起体内激素变化，导致多数受访者害怕怀孕会加重病情发展(我一想到怀孕就吓坏了，真不想因为怀孕导致病情加重[9])；担忧怀孕会提高乳腺癌复发的风险，(如果怀孕了，癌症会不会复发就是个大问题[14])。

2.3.1.3 类别3：不和谐的夫妻关系疾病确诊和长期治疗打乱了患者生活节奏，这也加重了其对生育的担忧(我配偶累了，我的生活濒临破裂，还怎么生育[11])；身体损伤对亲密关系造成了负面影响(我打完化疗，身体就特别虚，夫妻生活也不是很理想[20])。

2.3.1.4 类别4：生育保留和治疗间的冲突癌症治疗对生育能力造成一定的损伤，然而生育作为女性难以割舍的重要部分，多数受访者表示面对两者不知如何抉择[这(怀孕)不是计划好的，我真的不知道我到底如何抉择[9]]；与家属意见不合(为健康我不会选择生孩子，但我丈夫完全不接受，我们意见不统一[12])；担忧治疗对生育能力的损伤(接受化疗是不是太危险了，万一真停经，我还能要到孩子吗？[19])。

2.3.1.5 类别5：担忧出现决策后悔生育态度可能随时间发生转变，部分受访者对早期未保留生育能力而感到遗憾(刚开始时不会想很长远，这是我最大的遗憾，因为我本可冷冻卵子的[9])；部分患者避免将来后悔，会提前做好规划(我认为将胚胎冷冻很有意义，这样我们以后可能就不会后悔了[15])。

2.3.2 抚育子女的担忧

2.3.2.1 类别6：疾病和治疗的负面影响部分乳腺癌患者担心癌症治疗对胎儿健康带来负面影响(如果我的卵子在化疗中受损了，那是不是意味着婴儿也会受损呢？[10]；害怕疾病的遗传问题(如果我能怀孕，我的孩子会健康吗？不会遗传吗？[12])。

2.3.2.2 类别7：担忧子女的照护问题由于癌症治疗结局的不确定性，子女的长期照护问题也是乳腺癌患者生育决策的重要考量因素(不知道什么时候就不在人世了，生个孩子让他孤独来到这个世界上不是自私的吗？[9])；担忧对子女照护不周(好好照顾已有的孩子比生另一个孩子更重要[15])。

2.3.2.3 类别8：哺乳问题的困扰哺乳期乳腺癌患者表示对患侧乳房进行哺乳感到不适(我只是觉得用那块受感染的乳房哺乳不舒服[11])；担心哺乳影响患侧乳房常规检查(如果我再母乳喂养6个月，我将无法定期检查乳房[10])；担忧母乳喂养对孩子产生负面影响(我母乳喂养……。我担忧对孩子不好[9])。

2.3.3 生育需求未充分满足

2.3.3.1 类别9：渴望医护人员的关注多数受访者表示生育问题未受到医护人员的关注，未婚和已育的乳腺癌患者生育需求更容易被忽视(“你是单身吗？”我泪流满面地点头，她说我不符合指导方针，谈话就这样结束了，我太震惊了[8])；在治疗阶段，治疗癌症是医护人员的优先事项[外科医生说别傻了，这(生育)真不是很重要，我们需要解决癌症[10]]。

2.3.3.2 类别10：缺乏有效的信息支持有研究[21]显示，约80%的患者表示生育信息的需求未能满足。本研究显示，部分受访者表示从未得到生育信息支持(我没有任何关于癌症及其怀孕、胎儿或母乳喂养的可靠信息[12])；生育话题讨论不深入(我发现跟医生讨论不详细，我需要更多信息[11])；提供信息支持不明确(在与生育问题上都无明确答案[8])。

2.3.3.3 类别11：缺乏生育辅助决策支持在治疗中多数乳腺癌患者需接受新辅助或辅助化疗，致使其生育能力下降，并且还缺乏生育辅助决策支持。如，多数乳腺癌患者在此过程中感到无助迷茫(我的生育能力下降了，我不知道该做什么，也不知道如何继续前进[15])；决策支持不足(我真的很想以后要孩子，我很紧张这会对我有什么影响，也没有人告诉可以将胚胎冷冻[19])；渴望医务工作者在决策过程中提供多种选择(如果有人给我提供生育选择，那就太好了[14])。

3 讨论

3.1 重视对有生育需求患者的心理疏导育龄期乳腺癌患者除担忧自身疾病进展以外，还承受着生育、家庭、子女等方面的压力，也面临生育和治疗间的决策冲突。有研究[22]表明，育龄期乳腺癌患者存在生育忧虑超出癌症所带来的心理负担。因此，医护人员应重视评估患者的生育需求，特别是有生育需求的患者的心理问题。一方面满足其生育需求，加强沟通交流，及时发现问题，消除无知恐惧；另一方面通过成功案例、发动家属同伴、提供生育及心理方面专业人士的支持等做好心理疏导工作。

3.2 满足患者对生育信息的需求有调查[23]表明，尚未得到充足信息支持的患者常有不同程度的生育忧虑，生活质量较差。既往研究[24]显示，乳腺癌患者需要更详细的生育信息，包括生育的多种选择、利弊及后续怀孕对复发的相关影响等。美国肿瘤协会也建议，应尽早告知患者治疗可能带来的生育风险[11]。针对有生育需求及意愿的育龄期患者，医护人员应就生育功能保留方法、成功率及风险等与患者沟通，解答疑问，消除其疑惑。制作生育宣传手册、科普视频、健康教育、建立公众号等满足其信息需求。

3.3 提高医护人员对生育保护的重视及认知癌症治疗期间生育问题常被忽视，治疗结束后，生育能力的重要性日益凸显。因此，医护人员治疗初始应就潜在的生育风险发起讨论。生育问题在我国乳腺癌领域的发展处于初步阶段，相关人员对生育风险告知意识薄弱及重视不足，对生育保护态度保守且缺乏了解。为满足患者日益渐增的生育支持需求，首先可通过定期培训、开展学术交流会议等提高医护人员对生育方面的系统了解；将生育风险、生育保护告知纳入日常宣教；完善对生育保护患者的信息管理和定期随访等，满足乳腺癌患者生育需求。

3.4 推行多学科合作管理模式国外研究[25]证实，多学科合作指导是保证肿瘤治疗效果、保护生育能力，满足生育意愿的重要途径之一。建议在传统肿瘤多学科诊疗团队基础上增添生育学、心理学等专家[26]，尽早为有生育需求的患者提供生育咨询。各学科医护人员间加强沟通交流，开放性听取患者想法感受，保持持续、客观沟通方式，并提供信息，在符合其个人意愿的基础上多学科专家辅助其做出高质量治疗决策。