社会支持对乳腺癌幸存者癌症复发恐惧的影响：心理复原力的中介效应

王惠惠，李娜，李燕，张皓，陈宝花，刘文娟

(1.山东第一医科大学附属省立医院 外科，山东 济南 250021； 2.山东中医药大学 护理学院，山东 济南 250355)

癌症复发恐惧是指癌症幸存者担心、忧虑或害怕癌症可能会进展或复发的心理状态[1]。长期过度的癌症复发恐惧会影响癌症幸存者的身心状态和疾病治疗效果[2]。国际癌症研究机构报告[3]指出，2020年全球癌症新发病例约为1929万，其中乳腺癌230万例，占全球新发癌症病例的11.7%，超过肺癌并位居首位。有研究[4]显示，乳腺癌幸存者癌症复发恐惧水平较高。心理复原力是指个体面对创伤、逆境、威胁、压力时有效应对和适应的能力[5]。心理复原力是积极的心理品质,能使患者以良好的心理状态面对逆境,可能会减轻癌症复发恐惧的影响。此外，社会支持也在癌症发生、发展和预后中起到重要作用。据既往研究[6-7]，本研究提出以下假设：乳腺癌幸存者的心理复原力能够负向预测癌症复发恐惧；社会支持能够负向预测癌症复发恐惧；社会支持能够正向预测心理复原力，现将验证过程介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年3-8月，采用便利抽样法选取济南市某三级甲等综合医院外科的乳腺癌术后幸存者为研究对象。纳入标准：经临床病理诊断为原发性乳腺癌(存在恶性上皮细胞)；已接受手术治疗；≥18岁的女性患者；知晓癌症病情和诊断；病情许可，自愿配合本研究。排除标准：伴有其他原发性恶性肿瘤或严重心、肝、肾等疾病；认知功能障碍影响沟通等无法完成问卷调查者。本研究取得了山东中医药大学附属医院伦理委员会的批准(2021024)，且已向患者做详细告知，取得其知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计，包括年龄、教育程度、家庭人均月收入、有无配偶、有无子女、疾病分期、亲属患病情况。

1.2.1.2 癌症复发恐惧量表 (fear of cancer recurrence inventory，FCRI) 该量表由Simard等[8]研制，中文版由宿婷[9]汉化，并在肺癌、食管癌、乳腺癌等多种癌症中进行了信效度检验。问卷包含严重程度(9个条目)、触发因素(8个条目)、应对策略(9个条目)、功能障碍(6个条目)、心理痛苦(4个条目)、寻求安慰(3个条目)、洞察力(3个条目)等7个维度。每个条目采用Likert 5级评分法，“从不”至“总是”分别为0～4分。总分0～168分，分数越高表明癌症复发恐惧程度越高。量表的Cronbach’s α系数为0.96。Simard等[10]研究表明，可根据严重程度维度的得分筛查有无临床水平的复发恐惧，其Cronbach’s α系数为0.90，≥13分表示达到临床水平的复发恐惧。本研究中，其Cronbach’s α系数为0.84。

1.2.1.3 社会支持评定量表(social support rate scale，SSRS) 该量表由肖水源[11]编制，包含主观支持(条目1、3、4、5)、客观支持(条目2、6、7)、对支持的利用度(条目8、9、10)等3个维度。条目1～4、8～10采用Likert 4级评分法，条目5评估从家庭成员获得的支持和照顾(从“无支持”到“完全支持”分别为1～4 分)，条目6～7评估遇到急难情况时得到帮助或关心的来源(“无任何来源”为0分，有几个来源计几分)，总分12～66分，分数越高表明社会支持水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.858，被广泛应用于身心医学领域。本研究中，该量表的Cronbach’s α系数为0.91。

1.2.1.4 心理复原力量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 该量表由Connor等[5]于2003年编制。中文版由Yu等[12]汉化，有良好的信效度，包含坚韧(13个条目)、乐观(4个条目)、自强(8个条目)等3个维度。每个条目采用 Likert 5 级评分法(“从不如此”至“总是如此”分别为0～4分)，总分0～100分，分数越高表明个体的心理复原力水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.858。本研究中，该量表的Cronbach’s α系数为0.97。

1.2.2 调查处理 根据样本量为研究变量的5～10 倍计算样本量。本研究共20个变量，考虑到20%的失访，样本量为120～240，本研究取240。调查开始前对问卷调查人员统一培训。首先使用统一指导语，向研究对象解释本研究的目的及研究的匿名性，取得研究对象的知情同意后发放调查问卷。一般资料调查表中部分疾病相关问题由调查人员查阅病历获得，其他内容由研究对象现场填写。问卷调查人员仔细检查问卷有无漏项并现场回收。本研究共发放问卷240份，收回有效问卷214份，问卷的有效率为91.06%。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 本研究中，214例乳腺癌幸存者年龄30～72岁，平均(50.71±7.92)岁；初中及以下学历103例(48.1%)、高中/中专77例(36.0%)、大学及以上34例(15.9%)；家庭人均月收入3000元以下52例(24.3%)、3001～5000元107例(50.0%)、5000元以上55例(25.7%)；有配偶185例(86.4%)、无配偶29例(13.6%)；有子女194例(90.7%)、无子女20例(9.3%)；疾病分期Ⅰ期34例(15.9%)、Ⅱ期81例(37.9%)、Ⅲ期69例(32.2%)、Ⅳ期30例(14.0%)；无亲属患病181例(84.6%)、母亲和/或姐妹患乳腺癌33例(15.4%)。

2.2 乳腺癌幸存者的癌症复发恐惧、社会支持及心理复原力得分 乳腺癌幸存者的癌症复发恐惧得分为(90.09±8.14)分，见表1。有203例(94.6%)患者达到临床水平的复发恐惧。社会支持及心理复原力得分分别为(41.51±8.34)、(63.31±14.90)分。

表1 乳腺癌幸存者癌症复发恐惧得分(n=214，分，

2.3 乳腺癌幸存者的癌症复发恐惧、社会支持及心理复原力的相关性 乳腺癌幸存者的社会支持与癌症复发恐惧呈负相关(r=-0.903，P<0.01)，社会支持与心理复原力呈正相关(r=0.746，P<0.01)，心理复原力与癌症复发恐惧呈负相关(r=-0.760，P<0.01)。

2.4 模型检验心理复原力的中介效应 乳腺癌幸存者的社会支持能够负向预测癌症复发恐惧(β=-0.756，P<0.01)，社会支持能够正向预测心理复原力(β=0.746，P<0.01)，心理复原力能够负向预测癌症复发恐惧(β=-0.196，P<0.01)，心理复原力在社会支持与癌症复发恐惧间起部分中介效应(β=0.746×-0.196=-0.146，95%CI为-0.222～-0.061)，说明心理复原力的中介效应显著。社会支持对癌症复发恐惧的直接效应量为-0.756，社会支持通过心理复原力影响癌症复发恐惧的中介效应量为-0.146，总效应量为-0.902，直接效应占83.8%，中介效应占16.2%，见表2。

表2 心理复原力在社会支持与癌症复发恐惧间的中介效应分析

3 讨论

3.1 乳腺癌幸存者的癌症复发恐惧状况 本研究显示，本组乳腺癌幸存者的癌症复发恐惧得分为(90.09±8.14)分，与宿婷[9]的研究结果相符。有94.6%的患者达到临床水平的复发恐惧，高于国外对混合性肿瘤幸存者的研究[13]结果[(59.5±30.4)分，43.6%达到临床水平的复发恐惧]，说明本组乳腺癌幸存者复发恐惧水平较高。其原因可能是国内许多乳腺癌幸存者缺乏对癌症的了解，她们认为癌症是不治之症，患有癌症会不可避免地导致死亡[14]。

从维度得分来分析，寻求安慰和心理痛苦维度得分最高。说明当乳腺癌幸存者怀疑自己可能复发时，她们会检查自己是否有疾病的相关体征、给医生打电话或去医院做检查，同时还会出现担忧、害怕、恐惧、焦虑、抑郁等负性心理。Soriano等[15]研究也证明，存在癌症复发恐惧的幸存者，她们会有一系列的行为(如反复要求医生进行查体)表现和心理表现(如担忧、惊恐发作)。因此，医护人员应尽早对复发恐惧幸存者进行识别，通过健康宣教、团体或个体辅导等方式引导患者正确认识乳腺癌，告知患者乳腺癌术后预后良好，积极配合可以有效控制癌症复发，增强治疗的信心。

3.2 社会支持、心理复原力与癌症复发恐惧的关系 本研究发现，乳腺癌幸存者的社会支持与癌症复发恐惧负相关，与叶春丽等[6]、邢春等[16]的研究结果相同。路径分析结果表明，社会支持能够负向预测癌症复发恐惧，即社会支持程度越高，癌症复发恐惧程度越低。Hu等[17]指出，家庭成员、朋友和医护人员的支持能够减轻癌症幸存者的心理压力，提高他们的自信心和治疗依从性，从而帮助降低其癌症复发恐惧。一项整合性综述[18]也表明，社会支持可以预测乳腺癌幸存者的癌症复发恐惧。因此，医护人员可以通过提高乳腺癌幸存者的社会支持进而降低癌症复发恐惧。

本研究发现，心理复原力与癌症复发恐惧负相关，路径分析结果表明，心理复原力能够负向预测癌症复发恐惧，即乳腺癌幸存者的心理复原力越好，其癌症复发恐惧程度越低，这也验证了我们的假设，与王佳佳等[19]的研究结果相符。心理复原力是积极心理学的重要变量，能使癌症幸存者以良好的心理状态面对癌症，从而减轻对癌症复发恐惧的影响。因此，医护人员可以通过健康教育、放松训练等方式增强癌症幸存者的心理复原力[20]，从而有效降低癌症复发恐惧的发生。

此外，路径分析结果显示，乳腺癌幸存者的心理复原力在社会支持和癌症复发恐惧间起到了部分中介作用。一方面，社会支持可以直接预测癌症复发恐惧，另一方面，社会支持可以通过影响心理复原力从而间接影响癌症复发恐惧，中介效应量为16.2%。因此，为有效降低癌症复发恐惧，医护人员一方面可直接借助社会支持对癌症复发恐惧的负向预测作用，通过家庭成员、亲属、朋友、医护人员及社会工作者等的支持和鼓励，降低癌症复发恐惧；另一方面，可利用社会支持可以提高乳腺癌幸存者应对逆境的能力，通过提高心理复原力进而有效减少负性应激事件对个体的影响，达到减轻癌症复发恐惧的目的。

4 小结

本研究显示，乳腺癌术后幸存者的社会支持和心理复原力均能够负向预测癌症复发恐惧，心理复原力在社会支持和癌症复发恐惧之间起到了部分中介效应。本研究尚存在一定局限性。首先，本研究属于横断面研究，在推断因果关系方面存在局限性，今后可采用纵向研究来进一步探讨三者之间的关系；其次，本研究仅调查了济南市某一所三级甲等医院的乳腺癌术后幸存者，样本的代表性相对不足，今后可进行多中心的研究。