胃肠道肿瘤患者并发恶性肠梗阻的危险因素分析

张洪辉，章新琼，丁金霞，汪锦芳，刘雪利

(1.安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥230032；2.安徽医科大学第一附属医院 肿瘤内科，安徽 合肥230022)

在肿瘤引发的恶性肠梗阻中，胃癌和结直肠癌分别30%～40%和10%～28.4%[1]。恶性肠梗阻降低了患者的生命质量[2]和生存期[3]，其管理策略较多，但缺少针对恶性肠梗阻危险因素的预防策略。以往，针对恶性肠梗阻病因的研究纳入的危险因素大多比较单一，未考虑化疗相关因素和近期出现的症状等。因此，有必要进行多维度临床数据分析来探讨胃肠道肿瘤患者并发恶性肠梗阻的危险因素，以期为临床早期识别恶性肠梗阻提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 通过医院电子病历系统收集数据。将2019年6月至2021年6月在某三级甲等医院肿瘤内科接受治疗的胃肠道肿瘤并发恶性肠梗阻的78例患者作为暴露组，随机抽取同一时期未发生恶性肠梗阻的胃肠道肿瘤220例(1∶3)患者作为对照组。恶性肠梗阻患者纳入标准：(1)经病理学确诊为胃癌或结直肠癌，包括继发性胃癌或结直肠癌；(2)通过影像学检查发现肠梗阻特征；(3)肠梗阻发生位置于屈氏韧带以下。排除标准：(1)仅有一次住院记录或重复住院已被提取信息的患者；(2)病历信息中记录恶性肠梗阻信息缺失。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集内容 (1)一般人口信息和疾病特征，主要包括年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)、肿瘤类型、分期、有无转移、有无腹腔积液、有无肠梗阻病史；(2)化疗和其他治疗信息，包括化疗周期、化疗方案、免疫治疗、腹腔灌注化疗、放疗、术后时间(第1次)、手术方式；(3)实验室血液检查，包括血常规、血生化、肿瘤生物标志物；(4)其他，有研究[4]通过近30 d症状与肠梗阻影像学的关系，考虑化疗期患者实际情况，因此评估近期21 d内症状，如发热、腹痛、恶心呕吐等。

1.2.2 资料收集方法 两名经培训的护理专硕研究生收集数据。一人录入数据，另一人审核数据，确保录入数据真实完整。对收集的数据进行预处理，将年龄、BMI、术后时间、临床分期除外的自变量转换为二分类变量。

2 结果

2.1 胃肠道肿瘤患者并发恶性肠梗阻危险因素的临床特征分析 两组患者在年龄、性别、肿瘤类型、发热、腹痛和手术方式上的差异均无统计学意义(均P>0.05)，而在BMI、术后时间、化疗周期、放疗等24个因素上的差异均有统计学意义(均P<0.05)，本研究仅列出有统计学意义的项目，见表1。

表1 胃肠道肿瘤患者并发恶性肠梗阻肠梗阻危险因素的单因素分析(N=308)

续表1

2.2 胃肠道肿瘤患者并发恶性肠梗阻危险因素自变量的选择 以有无并发肠梗阻为因变量，单因素分析中有统计学意义的24个变量为自变量。由于不同变量间有共线性，因此需要对自变量进行降维处理。由图1A可见，随着惩罚系数λ取值变化，模型中24个自变量的系数逐渐被压缩，且部分自变量的系数压缩为0。为避免过度拟合，筛选出最典型的自变量，通过10倍交叉验证的方法筛选参数λ的最合适值。在λ最小误差值(0.035)时，共筛选出16个相关变量，见图1B。分别为放疗、腹腔灌注化疗、分期、有无肿瘤转移、恶心呕吐、肠梗阻病史、腹腔积液、淋巴细胞计数、CA199、CEA、CA125、便秘、钾、ALB、血糖、钙。

A.16个变量系数惩罚图；B.10倍交叉验证法下Lasso模型中最佳惩罚系数λ的选择

2.3 胃肠道肿瘤患者并发恶性肠梗阻危险因素分析 将LASSO回归筛选的自变量纳入多因素Logistic回归分析显示，恶心呕吐、肠梗阻病史、腹腔积液、便秘、ALB、低钾、血糖是恶性肠梗阻发病的独立危险因素，见表2。

表2 胃肠道肿瘤患者并发恶性肠梗阻危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 胃肠道肿瘤患者并发恶性肠梗阻的危险因素分析

3.1.1 恶心呕吐和便秘可能为胃肠道肿瘤患者并发恶性肠梗阻发生的前驱症状 恶性肠梗阻诊断之前，患者通常会有主诉腹部体征的改变，通过识别前驱症状有助于早期诊断。Morgan等[4]表明，恶心呕吐、便秘与恶性肠梗阻关系密切，本研究也进一步证实该结论。恶性肠梗阻会导致恶心呕吐和排便次数减少[5]，但胃肠道肿瘤患者恶心呕吐和便秘症状是否能进展为恶性肠梗阻尚不明确。有研究[6]表明，小肠梗阻患者更容易出现恶心呕吐。便秘症状在晚期癌症患者患病率为40%～90%，接受阿片类药物治疗的患者中更加常见[7]。由于便秘，结肠重复、周期性的往返运动不能将肠内容物顺利推进至直肠，且肠内容物水分的重吸收，容易发展为肠梗阻。鉴于胃肠道肿瘤患者恶心呕吐和便秘症状的常见性以及其与恶性肠梗阻关系的密切性，有必要将近期有无恶心呕吐和便秘作为近期症状联合其他指标进行评估，来筛选胃肠道肿瘤患者有无发生恶性肠梗阻的风险。

3.1.2 有肠梗阻病史更加容易复发恶性肠梗阻 恶性肠梗阻的发生通常也代表着癌症复发，提示抗癌治疗失败[8]。Castro等[9]表明，77.2%的恶性肠梗阻患者在生存期内会复发，并且每名患者的中位发作次数为3次。结合本研究有肠梗阻病史的患者比无此病史的患者在发生恶性肠梗阻的风险高出4.48倍，因此应当将有肠梗阻病史作为患者入院评估病史评估的一项内容。

3.1.3 低蛋白血症、腹腔积液在恶性肠梗阻形成的生理上环环相扣 虽未有研究表明腹腔积液是肠梗阻的危险因素，但有研究[6]表明恶性肠梗阻发生时51.8%的患者会伴随腹腔积液。可能由于肿瘤细胞表达的血管内皮生长因子引起毛细血管通透性增加[10]，形成腹腔积液的同时引起肠道的水肿进一步发展为肠梗阻。低白蛋白血症被认为是肿瘤预后并发症的重要因素。一项针对结直肠癌患者的研究[11]表明，低蛋白血症可以使肠梗阻发生的危险提高6倍。本研究结果也表明了低蛋白血症对于恶性肠梗阻有更高的危险性，也表明了低蛋白血症这一指标对于恶性肠梗阻的敏感性。虽然腹腔积液和恶性肠梗阻为晚期胃肠道肿瘤常见的并发症，但是本研究中与之相关的变量如临床分期、肿瘤生物标志等可直接体现肿瘤状况却未进入模型。因此有必要重点监测胃肠道肿瘤患者血清白蛋白水平和评估有无腹腔积液状况，其他肿瘤相关变量仍需研究证实。

3.1.4 关注血清电解质钾离子和血糖水平在恶心肠梗阻中的作用 本研究还发现，低钾血症和血糖升高为恶性肠梗阻的独立危险因素。胃肠道肿瘤患者接受抗肿瘤治疗会直接、间接引起的低钾血症[12]，低钾血症导致肠道平滑肌收缩无力，最后引起肠梗阻。糖尿病已被证实和多种并发症相关，糖尿病通常伴随免疫力低下，而且高渗环境会引起肠壁通透性增加，两者协同下可能增加肠道并发症的风险[13]。但也有研究[14]表明，肠梗阻与糖尿病间没有关系。因此，临床需要控制胃肠道基础症状，稳定血清钾离子的浓度，同时血糖升高是否为恶性肠梗阻的早期预警因素，还需要深入研究。

3.2 护理角度中监测与预防胃肠道肿瘤患者并发恶性肠梗阻的作用与启示 本研究发现，恶心呕吐、便秘、腹腔积液、恶性肠梗阻病史、低蛋白血症、低钾血症和糖尿病史为恶性肠梗阻的独立危险因素。护理可以在胃肠道肿瘤并发恶性肠梗阻的一级预防和二级预防上起到重要作用[15]。恶性肠梗阻的症状通常是亚急性的[16]，这就为患者居家监测病情提供可行性。因此，在随访护理中，我们要重点关注患者的病史、前驱症状和血清实验室检查指标来评估恶性肠梗阻的风险，筛查一般胃肠道肿瘤患者并发恶性肠梗阻的风险。也可制作电子化的筛查工具，为患者提供远程的自我监测，以避免不必要的就诊。除了评估患者的风险，还应该根据这些危险因素制定合理的管理策略，尽早改善患者的症状和状态，避免恶性肠梗阻的发生。

3.3 本研究的局限性与展望 首先部分有临床意义的变量被筛选排除，未进入最终的Logistic回归模型；其次本研究设计为单中心回顾性的病例对照研究，未能收集一些恶性肠梗阻患者生活和行为上的非肿瘤性的危险因素，也不能确定胃肠道肿瘤并发恶性肠梗阻的因果关系；最后本研究恶性肠梗阻患者的样本量较少，未对建立的危险因素模型进行验证。基于这些局限性，提示我们不能仅仅依靠统计分析来判断变量的临床意义，对于未满足统计学标准的变量，应该从临床的角度考虑其专业意义；同时，可开展多中心、大样本、前瞻性的队列研究，纳入更多行为相关的变量，进一步明确恶性肠梗阻的危险因素，为预防和评估恶性肠梗阻提供准确的指导。