喉罩与气管插管在心肺复苏中的应用研究

王艳 曹积慧

心肺复苏术是对突发心跳呼吸停止的患者立即采取的一系列抢救措施,目的是为了给患者争取更多的时间以进行深入诊疗,挽回患者生命,同时这也是相关医务人员必须具有的一项基本技能［1］。快速、有效的心肺复苏不仅能使患者的自主呼吸、心跳恢复,还能不影响其中枢神经系统的功能。从心跳骤停到细胞坏死的时间以脑细胞最短,心脏突然停跳10 s 后就会用完大脑里的氧气存储,缺氧4～6 min,脑部神经就会出现无法逆转的变化,导致脑功能丧失,不管是对患者的身体健康还是生活质量都是非常不利的［2］。因此,如何在最短的时间内重建有效的呼吸与循环就显得尤为重要。自2010 年开始,心肺复苏指南中强调了尽量缩短开始胸外心脏按压的时间,以保证除颤及心肺复苏的成功率,若反复插管或在插管过程中耽搁心脏按压,会明显降低复苏成功率。因此,迅速建立有效的人工气道成为心肺复苏的关键所在,而气管插管是目前解决通气困难最有效的手段。胸外心脏按压对于医护人员来说容易掌握及实施,而气管插管则要求较高的技术,且存在诸多禁忌。喉罩是一种介于气管插管与面罩之间的一种新型呼吸道通气技术,随着近几年喉罩的广泛使用,使紧急人工气道的建立变得简单易行,但同时也存在一些弊端。为了进一步探索喉罩与常规气管插管两种不同的气道开放方法,本研究在院内院前急诊急救患者心肺复苏中分别采取喉罩和常规气管插管进行对比性研究。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年6 月～2019 年6 月在本院急诊科(院内及院前)及心内科病房住院时发生呼吸心跳骤停需要进行心肺复苏的患者100例作为研究对象,其中急性心肌梗死39例,恶性心律失常10例,急性心力衰竭26例,病因不明10例,心肌病8例,急性病毒性心肌炎2例,严重电解质紊乱5例。将所有患者随机分为喉罩组和气管插管组,每组50例。喉罩组男30例,女20例；年龄28～85 岁,平均年龄(63.46±13.75)岁。气管插管组男26例,女24例；年龄22～89 岁,平均年龄(64.56±14.05)岁。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：参考心脏骤停基层诊疗指南的相关内容［3］,符合心脏骤停的相关诊断标准,出现意识丧失或伴有其他的短阵抽搐、呼吸停止或出现叹息样呼吸、大动脉搏动或心音消失、心电监护示直线、室颤或无脉性电活动等情况,其家属同意并签署知情同意书者。

1.2 方法 所有患者在争取家属同意后立即按照人工胸外按压、开放气道、人工呼吸的复苏程序进行复苏,同时给以吸氧、监测血压、心率、氧饱和度并建立静脉通道,常规给予急救药物,及时进行电除颤治疗。喉罩组：患者使用三代喉罩开放气道。根据患者体重选择喉罩大小后检查喉罩有效期、外包装是否漏气,取出喉罩,检查喉罩有无破损、堵塞,向气囊内注入气体检查气囊有无漏气。润滑喉罩前端,尤其注意彻底润滑喉罩的背面。患者取头后仰位,医生右手持笔状握住喉罩的导管,尽可能靠近罩的近端,将喉罩的顶端靠近患者上门齿的内侧面,贴紧硬腭向咽部滑行,可以用食指压着喉罩进入咽后壁,将喉罩导入正确位置,直到感到有阻力为止。气囊充气后用简易呼吸机通气、观察胸廓起伏、听诊双肺呼吸音来验证喉罩位置。最后置入牙垫,胶带固定。置入后使用呼吸机进行呼吸支持并对患者的呼吸音状况进行严格观察［4］,密切监察患者生命体征。气管插管组应用气管插管开放气道。患者取平卧位,选择相应规格的气管插管及喉镜,检查清理口腔,去除口腔异物,保持头后仰姿势使咽喉与气管水平,医生一手持可视喉镜进入口腔挑起会厌软骨,一手送气管插管进入声门并拔出导丝,将导管继续向前送入一定深度后连接简易呼吸器,通过观察胸廓起伏、听诊胸腹部呼吸音、呼气末二氧化碳监测等方式确定导管位置。确认导管在气管内后立即塞入牙垫,退出喉镜,调节插管深度,确认完毕后往气囊中打气5～10 m1,随后胶带固定［5］。置入后给予呼吸支持并密切观察患者生命体征。

1.3 心肺复苏成功判断标准 ①瞳孔变小或有对光反射；②肤色变红润；③心音和大动脉搏动恢复；④出现自主呼吸；⑤意识开始恢复,眼球活动,手脚抽搐,开始呻吟,出现各种反射；⑥上肢收缩压＞60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.4 观察指标 比较两组患者心肺复苏情况以及不良事件发生率。心肺复苏情况主要包括气道开放时间、心跳恢复时间以及一次性插管成功、复苏成功情况。不良事件主要包括喉痉挛、咽喉部黏膜出血、反流误吸呛咳、牙齿损伤、胃肠胀气等。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心肺复苏情况比较 喉罩组气道开放时间(20.7±6.0)s、心跳恢复时间(6.2±2.8)min 均短于气管插管组的(98.6±20.8)s、(8.9±3.2)min,一次性插管成功率92%、复苏成功率42%均高于气管插管组的64%、22%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组心肺复苏情况比较［,n(%)］

表1 两组心肺复苏情况比较［,n(%)］

注：与气管插管组比较,aP＜0.05

2.2 两组不良事件发生率比较 喉镜组不良事件发生率为4%,其中反流误吸呛咳1例、胃肠胀气1例；气管插管组不良事件发生率为6%,其中喉痉挛1例、咽喉部黏膜出血1例、牙齿损伤1例。两组不良事件发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组不良事件发生率比较［n(%)］

3 讨论

心跳呼吸骤停是心血管内科及急诊科最常见的危急重症,需及时给予呼吸支持,加快呼吸道开放速度［6］。因为呼吸心跳停止引起的缺氧对脑组织的影响最快亦最严重,10 s 即可发生氧气耗竭,随后发生不可逆的脑损害,数分钟即可过渡到生物学死亡。所以人们将患者发病后的最初4 min 称为“黄金4 分钟”,如果能在8 min 内进行生命支持,其生存希望较大［7］。因此如何尽快、尽早重建有效的呼吸、循环,缩短开始心肺复苏的有效时间,使患者尽快恢复心跳就显得尤为重要,可以明显降低患者的死亡率及复苏后致残率。

心肺复苏术是对心脏暂停患者就地采取的一种抢救方式,从而避免心脏长期骤停对心脑造成的不可逆损伤。现行的心肺复苏模式自2010 年重新调整为胸外按压-开放气道-人工呼吸,此种调整并非降低气道开放的重要性,只是因为胸外心脏按压较气道开放更容易实施,可以提高急症抢救的可操作性。但同时也反映出有效的气道开放对医护人员的技术要求较高,难度较大。传统的心肺复苏急救中常采用经口气管插管以开放气道,改善通气质量,但常常因为操作繁杂,部分心脏停搏患者由于颈部粗短、舌根肥大等困难气道导致声门位置显露较差、插管困难而被迫中断心脏按压,给抢救造成困难［8］。反复进行气管插管会进一步加重机体耗氧,不仅延误抢救时机,还会加重气道黏膜的损伤。喉罩是声门上气道管理工具,近几年,因喉罩较常规气管插管在气道建立方面具有操作简便、快速、无需使用喉镜和松弛药、可以盲插、不影响胸外按压、便于气道管理、在短时间内就可以进行有效通气、提高抢救成功率等优点［9］,已逐渐从麻醉手术科推广应用到心肺复苏的气道开放中,尤其是在条件相对较差的院前环境,已被越来越多的医务工作者所接受,并逐渐占据了主导地位。

本次研究经过对喉罩与传统气管插管开放气道效果比较发现,喉罩组有效气道开放时间及心跳恢复时间明显短于气管插管组,且一次性成功插管率及心肺复苏成功率显著提高,差异均具有统计学意义(P＜0.05),而各种不良事件的发生率却并没有明显增多,提示喉罩应用起来更为快捷、有效。因此本研究认为,在心肺复苏中,作为一种临时性的人工气道管理措施,喉罩可以用于早期开放气道以进一步为抢救赢得时间,且较气管插管更加安全、有效、可靠,在不影响胸外心脏按压的前提下,可以提高早期心肺复苏的成功率,可行性更高。尤其是120 院外出诊过程中,由于受救护车内空间狭小、时间紧迫、抢救设施相对不完善、家属围观、车辆颠簸等众多因素的影响,医务工作者心理负担加重,对于一次性成功气管插管缺乏信心。而医护在经过简单的培训后,可以在任何环境、任何体位下,在不中断心脏按压的前提下,数秒钟内即可徒手建立有效通气,达到令医患均满意的效果,因此喉罩更适用于院前急救或是急诊急救,可完全替代气管插管方法［10］,值得临床推广。但对于呕吐、饱腹、妊娠、肠梗阻等腹压增高的患者,可能会引起反流、误吸甚至窒息,需引起大家的注意,并在病情稳定后仍建议及时建立气管置管等更稳固可靠的人工气道。

综上所述,院前与院内急诊急救患者在心肺复苏中采取喉罩通气治疗,其一次性操作成功率高,心肺复苏效果优于气管插管,不良事件发生率相近,值得临床推广。