口腔颌面外科术后患者发生口角黏膜压力性损伤的现状及严重程度的影响因素分析

苏桂花 马嫔 成燕 徐佳

口腔颌面部肿瘤、畸形及骨折是口腔颌面外科最常见的疾病,目前手术是治疗此类疾病的主要和有效方法［1］。手术通常经口腔入路完成,行此类手术过程中患者要被动张口,承受力度较大、时间较长的器械牵引,使口角局部受器械压迫,引起口角黏膜长时间缺血缺氧,最终导致患者口角黏膜发生压力性损伤［2］。据相关研究报道,口角黏膜压力性损伤是口腔颌面外科入路手术的常见并发症,其发生率为79.2%～89.9%,其中重度损伤发生率达17.4%［3］。口角黏膜压力性损伤的发生不仅直接加剧患者疼痛,增加感染风险,影响切口愈合,还会导致患者张口受限,从而影响其进食、言语功能。此外,若因局部损伤愈合不良或患者自身为瘢痕体质,可严重损害术后患者的面部美观,引起焦虑、抑郁心理,进而影响患者对医疗及护理的满意度［4,5］。本研究拟对口腔颌面外科术后患者口角黏膜压力性损伤的现状及其严重程度的影响因素进行分析,为临床制定口角黏膜压力性损伤的防治措施提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取便利抽样法,选取2020 年1 月～2021 年1 月在银川市某三级甲等医院口腔颌面外科接受口腔入路手术,术后发生口角黏膜压力性损伤患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥10 岁患者；临床诊断为口腔颌面部疾病且需进行手术患者；手术方式为经口腔入路患者；意识清楚,有良好的语言表达能力患者。排除标准：相关临床资料或电子病历资料不全患者；术前已发生口角黏膜损伤患者；有皮肤病或全身皮肤状况差患者。本研究已获伦理委员会批准,所有患者均知情同意,自愿参与本研究。据影响因素分析样本量计算公式：N=指标数或变量数×(5～10)倍。本研究20 个影响因素,最终样本含量161例,其中11例不符合纳入标准,最后共150例患者完成研究。

1.2 方法 调查前由研究者对调查者统一培训,调查者需工作5 年以上,由责任护士、1 名压疮小组人员和患者本人共同观察评估受压部位皮肤的情况。如果三人同时确认其存在口角黏膜压力性损伤,则准确记录相关信息,包括发生部位、程度等,同时进行术后张口度和疼痛评估,并准确填写一般情况调查问卷。

1.2.1 一般资料调查 一般资料调查表由研究者在文献回顾和课题组讨论等基础上自行设计,包括患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式、疾病类型等基本临床资料及疾病相关资料、手术相关情况。

1.2.2 疼痛程度评估 采用视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)评估患者的疼痛程度。VAS 由Sehtt和Huskisson 开发［6］,1972 年Woodforde 等［7］首次将VAS用于疼痛强度评价。评分范围0～10分,0代表无痛,10 代表剧烈疼痛,分值越大代表越疼痛。评估时请患者用手在标记尺上指出代表其疼痛的位置,从0 点到患者指在标尺上的距离,代表患者的主观疼痛感觉,VAS 具有快速、准确、操作简单等特点,被广泛应用于临床,但是对于存在视觉障碍的患者,不适用该量表。

1.2.3 张口度评估 正常人的张口度平均约3.7 cm,以上下中切齿切缘之间的距离为标准,依据文献报道将张口受限程度分为4 级［8］。见表1。

表1 张口受限程度

1.2.4 口角黏膜压力性损伤严重程度评估标准［9］根据损伤严重程度将口角黏膜压力性损伤分为：局部水肿：口角局部水肿、发红,有肿胀感；黏膜擦伤：口角局部有渗出或少量渗血；黏膜裂伤：红肿明显、伤口处有结痂。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差(x-±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；影响因素采用多因素Logistic 回归分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共调查150例患者,其中男67例,女83例；麻醉方式均为全身麻醉(全麻),无局部麻醉(局麻)；合并其他疾病：合并其他疾病2例,没有合并其他疾病148例。患者年龄、BMI、手术时长、入院张口度等一般资料见表2。

表2 150例患者的一般资料(n,%)

2.2 口腔颌面外科术后发生口角黏膜压力性损伤患者的术后评估 150例患者中轻度张口受限70例,中度张口受限42例,重度张口受限38例；轻度疼痛89例,中度疼痛61例；口角局部水肿69例,黏膜损伤37例,黏膜裂伤44例。见表3。

表3 口腔颌面外科术后发生口角黏膜压力性损伤患者的术后评估(n,%)

2.3 口腔颌面外科术后口角黏膜压力性损伤严重程度的单因素分析 局部水肿、黏膜损伤、黏膜裂伤患者年龄、手术时长比较差异具有统计学意义(χ2=11.004、8.678,P＜0.05)；局部水肿、黏膜损伤、黏膜裂伤患者性别、BMI、入院张口度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 口腔颌面外科术后口角黏膜压力性损伤严重程度的单因素分析［n(%)］

2.4 口腔颌面外科术后口角黏膜压力性损伤严重程度的Logistic 回归分析 将口角黏膜压力性损伤严重程度作为因变量(局部水肿=1,黏膜损伤=2,黏膜裂伤=3),将在单因素分析中具有统计学意义的项目作为自变量,自变量赋值见表5。Logistic 回归分析显示：手术时长、年龄是口腔颌面外科术后口角黏膜压力性损伤严重程度的独立影响因素(P＜0.05)。见表6。

表5 自变量赋值

表6 口腔颌面外科术后口角黏膜压力性损伤严重程度的Logistic 回归分析

3 讨论

3.1 口腔颌面外科术后患者发生口角黏膜压力性损伤的现状分析 本研究中,46.0%的患者发生口角黏膜局部水肿,24.7%的患者发生口角黏膜损伤,29.3%的患者发生口角黏膜裂伤,因此,口腔颌面外科术后患者极易发生口角黏膜局部水肿,这与张莉等［10］在其研究中指出的压力性损伤是外科手术最常见的并发症,手术患者是压力性损伤发生的高危人群相一致。口腔颌面外科患者在肿瘤切除、骨折修复、关节成形、畸形修复等手术后,由于手术部位有大量神经末梢,被损伤后出现剧烈的神经刺激疼痛或继发性痛觉过敏［11］,所以疼痛是口腔外科术后的常见表现,在本研究中,对150例患者进行VAS 评估发现,59.3%的患者为轻度疼痛,40.7%的患者为中度疼痛。疼痛会影响到患者休息和睡眠,不利于预后,因此在临床中,护理人员应注重对口腔颌面外科术后患者进行疼痛护理,疼痛护理的实施不仅能够缓解痛感且能减轻张口受限,还可减轻因疼痛而出现的负面情绪,有助于患者生理和心理舒适度的提高,有利于患者围术期生活质量的提高［12］。150例患者术后24 h 内,46.7%的患者为轻度张口受限,28.0%的患者为中度张口受限,25.3%的患者为重度张口受限。张口受限症状是因张口时局部疼痛发生保护性抑制所致［7］,患者术后疼痛评分越高,其张口受限程度越严重,术后患者口角黏膜压力性损伤程度越严重,其张口受限程度也越严重。所以,患者术后张口受限程度是受疼痛与口角黏膜压力性损伤的影响［12-15］。

3.2 口腔颌面外科术后口角黏膜压力性损伤严重程度的单因素分析

3.2.1 年龄 本调查结果显示,年龄＞60 岁是影响口角黏膜压力性损伤严重程度的危险因素。年龄对其的影响已经得到公认,老年患者是术后发生口角黏膜压力性损伤的高风险人群,且发生口角黏膜压力性损伤的严重程度越高［13］。可能的原因是随着年龄增长,因水分及营养成分流失导致老年人皮肤变薄松弛干燥,缺乏弹性,皮下脂肪变薄、萎缩,加上老年患者免疫功能下降,可能阻碍了创面修复［16,17］。因此年龄＞60 岁的患者易发生口角黏膜压力性损伤,且疾病严重程度较高。

3.2.2 手术时长 由表4 看出,手术时长＜60 min 的患者口角黏膜裂伤发生率为20.5%,手术时长≥60 min的患者口角黏膜裂伤发生率为79.5%,说明手术时间越长,局部受压组织处于低灌注或缺氧状态的时间越长,发生口角黏膜损伤程度越严重。有研究发现手术时间＞2.5 h 是压力性损伤的危险指数；当手术时间＞4 h,即使患者体质良好也有组织损伤的风险,如果手术时间＞4 h 且每延长30 min 增加压力性损伤危险性约33%。表明手术时间越长,患者口角受手术器械压迫的时间越长,皮肤黏膜损伤风险越大,程度越严重［18-20］。

3.3 口腔颌面外科手术后口角黏膜压力性损伤严重程度的影响因素分析 通过多因素Logistic 回归分析显示,手术时长、年龄是口腔颌面外科术后口角黏膜压力性损伤严重程度的独立影响因素(P＜0.05)。年龄越大,机体退行性改变越多,皮肤软组织的代谢也越缓慢,极易发生压力性损伤；手术时长与口腔颌面外科术后患者发生口角黏膜压力性损伤严重程度呈正相关,手术时间越长,发生口角黏膜压力性损伤的风险性及严重程度越高。

本研究显示年龄和手术时长是影响口腔颌面外科术后口角黏膜压力性损伤严重程度的主要因素。针对上述因素,医护人员应对口腔入路手术患者进行全面评估,对于高危患者进行有针对性的干预,例如对手术时间过长或年龄过大的患者提前进行受压部位皮肤的保护,以减轻口角黏膜的局部压力,从而降低发生口角黏膜压力性损伤的风险性及严重程度,提高患者舒适度,提高工作质量。但目前临床上所用的压力性评估量表并不适用于评估口角黏膜压力性损伤,且医务人员未认识到口腔颌面外科患者发生口角黏膜压力性损伤的危害性,所以此研究具有一定的局限性,在未来的研究中希望可以进一步探讨口角黏膜压力性损伤的专用评估工具,并在临床实践中有必要对医护人员进行相关培训,提高对黏膜压力性损伤的识别、预防和管理质量。