基于“岗位胜任力”的针灸推拿专业硕士研究生推拿临床实习教学研究*

李华南，王金贵，张 玮，房 纬，董 桦，王海腾，包 安，王建伍，陈英英

（1.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.天津中医药大学针灸推拿学院，天津 300193）

“岗位胜任力”一词最初来源于欧美国家，它是指在特定工作岗位、组织环境和文化氛围中一种可以用技能和个人特质等度量出来的特征[1]，包含：目的、特质、价值观、态度、知识以及可识别的行为等[2]。针对临床医生的岗位胜任力要求，美国毕业后医学教育评鉴委员会认为临床医生应具备的能力应该包含：掌握医学专业重要知识、具备高尚的职业素质和素养、具备一定的人际交往及沟通能力、能够准确地给予患者诊疗和医治、在实践中可以不断地学习与改进。

中医药是中国国粹，国家近些年投入巨大。中医药高校也将中医教育改革工作提上议程，并予以了高度重视[3]。姜姗等[4]突出培养目标和要求的重要性，提出以提高中医学专业临床实践能力为导向，从临床实践、思维、科研等多种能力开展改革，特别是将理论转化为临床应用，取得了一定的成绩。孟娜等[5]开展了一系列改革，如修订培养方案、完善机制、增开实践课、提高实践课程学时占比等多种措施，提升师资队伍能力与水平，并建立了定性与定量结合的“形成性评定+终结性评定”考核体系。赵楠等[6]深入剖析了目前中医临床实践课程的结构、思维、职业素养、实习教材体系、技能考核方式等存在的诸多问题，针对问题形成了相应的整改对策和方案，有效提高了学生的临床实践能力和岗位胜任力。但上述研究多是停留在院校层面，却很少涉及到教学医院临床一线的策略制定，且缺少中医思维的引领、中医药教育特色的贯穿。因此，我们提出从规范教学管理过程，增强教学意识引入；夯实专业基础，强化技能之基，提高学生的临床思维能力以及综合素质；突显中医教学特色，完善临床教学质量考评体系等几个方面，改进中医专业学位硕士研究生临床教学质量。本研究以推拿科轮转实习为例，为进一步科学管理与规范中医药研究生培训提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 将天津中医药大学针灸推拿专业2020级硕士研究生60人随机分为试验组和对照组，每组30人。

1.2 教学方案

1.2.1 试验组（1）理论学习：①门诊+病房轮转见习。改变以往一贯制跟诊模式，变成轮替式跟诊学习方式，即1个月门诊，1个月病房。以病区为管理单位，学生分别在病房、门诊跟诊，让学生能够了解门诊与病房患者的实际情况，掌握接诊过程中的中医诊疗思维。②中医基本功学习模式。以往的临床教学，通常只注重带教过程的示教，缺乏讲习过程。本研究试验组细化研究生临床实践过程的学习内容：A.每天下午最后1小时进行临床技能培训，内容涵盖推拿临床常用的中医四诊、体格检查、推拿手法、医疗文书书写、临床常见病的处理等相关内容。B.每周三下午进行一次科室查房教学。完整的介绍推拿临床病例的诊断-治疗全过程。C.每周五下午开展一次“读经典、做临床”中医经典讲座。邀请科室专家围绕临床骨关节疾病，从中医四诊角度出发，介绍该病的中医诊疗思路，特别是推拿治疗方案形成。D.每周组织一次小规模的学生示范模拟接诊过程，3～5人一组，1人扮演病患，1人进行接诊查体等，其他同学作为观察员参与其中，查找过程中存在的问题并讨论解决方法。

（2）实践教学：本部分教学内容主要在病房跟诊过程中实施。①教师传授临床教学推拿临证基本知识。教师在临床带教过程中，针对推拿专科常见疾病，如颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎等，讲授对应的推拿治疗手法。②学生分组练习手法。诊疗间歇，带教老师组织学生们进行手法练习，练习时学生两人一组相互操作。同时，学生手法练习过程中，教师要引导学生体会并指出对方手法操作中出现的问题，通过手法的反复演示，使学生逐步熟练推拿基本手法的操作，并能够熟练应用。③临床思辨及手法反馈式教学。基于本团队前期取得的教学成果[7]，即模拟临床门诊接诊实境（如模拟腰椎间盘突出症、颈椎病、膝骨关节炎等），让学生融入实境模拟诊疗过程。学生需要进行病史采集、查体、分析病情（中医病因、病机）、诊断、给出具体的推拿治疗方案，进行推拿治疗。带教教师要准确把握学生诊疗过程，同时要从学生整体手法选择、手法操作过程中的流畅程度、受术者的自身体会等多方面进行评价，反馈性指导学生的临床思辨及手法学习。

1.2.2 对照组 采取传统教学方法，即教师边带教边讲授边演示。在门诊跟诊中，带教老师将推拿专科临床常用中医理论知识、推拿手法操作要点、诊疗过程中的注意事项等教授给学生，然后学生实习中进行手法练习、诊疗形式模仿，教师矫正。特别是在手法操作过程中，带教老师要针对推拿手法的站姿、手型、发力点等重点，指导学生们训练。同时，在病房带教阶段中教师通过演示推拿科常见疾病（如颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎等）的推拿手法操作，学生模仿学习，教师给予针对性的纠错与指导。

1.3 成绩考核 完成2个月的轮转学习后，通过统一考核及问卷调查对所有学生的学习成果进行评估。

1.3.1 定量考核 主要考核学生的推拿基础理论及临床实践能力。（1）参考执业医师考核模式，分为中医推拿病例分析及专业理论知识，各50分，总分100分，由推拿临床教研室带教老师评卷，采用统一评分标准。（2）推拿辨证实践操作，总分100分，结合教师提供的病例，在模拟患者身上完成以下项目。①问诊思辨：对患者症状、体征等信息的采集（25分）；②体格检查：主要包括局部触诊、叩诊、关节活动度及骨科常规检查等基本操作（25分）；③病历书写：针对病史采集、查体结果，进行中西医综合分析与判断，并给出自己的诊断和疾病的鉴别诊断，完成病历撰写（25分）；④手法操作：包括手法选择、操作、施术部位等（25分）。两项考核分别独立计算分数。

1.3.2 定性考核 在轮转结束时，采用不记名投票形式，由学生结合自身实习、跟诊情况，对带教教师教学内容、方法等进行评价，评价内容主要为本教学模式的教学效果及质量、师生之间互动效果、应用推拿解决问题的能力、中医四诊知识运用等多方面。

主要设置7个问题，包括：（1）本次轮转是否提高了自己的主动学习能力；（2）是否提高了自己的操作能力；（3）是否提高了医患沟通能力；（4）是否拓宽了临床知识面；（5）是否提高了中医思辨能力；（6）是否学会应用现有所学中医推拿知识解决临床问题；（7）是否有效提升了团队协作能力。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件（IBM SPSS Statistics V21.0）对考核成绩和问卷调查结果进行统计分析，计量资料采用（±s）表示。其中，两组计数资料比较采用χ2检验，两组等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 本研究所有入组学生在校均顺利完成了研究生一年级半年的中医临床医学知识理论教学和相关实验、科研教学科目，并通过考核。两组学生年龄、性别、平均绩点等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组学生基线资料比较

2.2 定量考核成绩

2.2.1 理论考核 试验组学生的病例分析成绩、笔试成绩总分均优于对照组（P＜0.05）。两组学生专业理论知识成绩比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组学生笔试成绩比较（±s，分）

表2 两组学生笔试成绩比较（±s，分）

组别 人数 病例分析 专业理论知识 总分试验组 30 44.30±4.45 42.90±3.9387.20±7.56对照组 30 38.20±7.17 41.73±4.3479.90±10.14 t 3.959 1.056 3.131 P 0.000 0.295 0.003

2.2.2 实践考核 试验组学生的问诊思辨成绩、体格检查成绩、手法操作成绩及实践成绩总分均高于对照组（P＜0.05）。两组学生的病历书写成绩比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组学生实践成绩比较（±s，分）

表3 两组学生实践成绩比较（±s，分）

组别 人数 问诊思辨 体格检查 病历书写 手法操作 总分试验组3020.83±3.4421.73±2.9521.03±3.3921.47±3.1085.07±11.81对照组3018.00±4.0817.47±5.0820.10±3.4918.13±4.5573.70±14.45 t 2.908 3.977 1.051 3.313 3.336 P 0.005 0.000 0.297 0.002 0.001

2.3 定性考核成绩 在轮转结束时，对两组60名学生进行了匿名问卷调查，共回收60份（试卷均为轮转结束出科时填写问卷并收回），问卷项目及调查结果见表4。试验组绝大多数学生对于本教学模式是比较认可的，他们在主动学习、操作能力、医患沟通、中医思辨等多方面表现出比对照组更加认可新的教学模式。对照组同学则表达了对现行教学模式的改进需求，特别是引导学生主动学习、提高他们的动手能力等方面还存在不足。同时，也间接说明本教学模式对于学生基础知识掌握、临床思辨能力、推拿实践操作、病历书写等方面的优势。但是，试验组中尚有少部分学生对于本教学模式提高自身能力存在疑问，而且对新模式存在一定的不适应，这也是未来教师应该充分考量的内容。

表4 学生评价临床带教教学质量（人）

3 讨论

推拿学科具有很强的实践性，除了要求学生掌握基本的诊疗思路、学会中医思辨外，还要求学生具有较强的动手能力，能够通过手法操作为患者解除病痛[8]。现阶段，进入研究生学习阶段的医学生尽管已经掌握了基本的中医知识与理论，但是往往较难很快融入，特别是如何将课本中文字转化成手法技巧，并很好的应用到临床中去实属不易[9]。

其中的原因比较复杂。一方面，是因为本科教育阶段，学生们轮转实习时间相对偏短，且由于考研、就业等压缩了实习时间，而没有充分参与实践。另一方面，硕士研究生培养阶段，传统临床实践教学容易忽视学生在学习中的主观能动性，削弱了学生的兴趣和好奇心。加之，出科考核评价单一，仅仅依靠理论考核无法全面了解学生的学习情况[10]。因此，本研究以推拿专业为例，建立推拿教研室针灸推拿专业研究生岗位胜任力的标准化培训体系，以期为中医学其他专业的硕士研究生中医能力培养、考核评价提供参考。

本研究中以提升学生的临床能力为主要研究思路，细化了研究生的带教管理，形成门诊、病房交叉式的教学模式。将传统的单一带教模式改为多元带教模式，通过门诊、病房的病例接触与积累，进一步提升研究生岗位胜任力中的诊疗能力。同时，以执业医师考试大纲内容为蓝本，强化了专科知识的考核，强化实习生临床技能操作，每天下午最后1小时进行临床技能培训，内容涵盖中医四诊、体格检查、常用推拿手法、医疗文书书写、临床常见病处理等相关内容。强化中医四诊，突出中医特色教学，带动中医实习生的学习积极性，全面提升研究生岗位胜任力中知识积累能力。国内学者[11-14]也已经关注到执业医师资格考试对中医学教育的影响，他们认为中医学教育应该增加临床综合能力培养力度，特别是注重临床思维、人文关怀、细节要求等能力的培养。

本研究还通过模拟临床特殊环境，标准化病人（standardized patients，SP）参与，真正使学生能够亲身体验接诊的心理、知识、意识形态等变化。同时，SP也会结合病例实情进行交流及治疗效果反馈，而绝非课堂授课中对于理论的单纯考核[15-17]。这种新的教学模式，让学生通过对SP问诊、查体、分析病情等一系列环节，最终给出诊断及治疗方案。同时，在治疗过程中，由SP对治疗效果进行反馈性评价，使得学生能够找到自身的不足。最后，再由教师作为第三方，从旁观者角度评价其中的对错，真正提高学生的临床应变能力，使学生能亲身体验推拿常见疾病的诊断及治疗思维过程[18]，促进其临床思维模式的形成，全面提升研究生岗位胜任力中的医患沟通及诊疗能力。

本研究结果充分证实了基于“岗位胜任力”的针灸推拿专业硕士研究生推拿临床实习模式良好的教学效果。在理论考核方面，试验组学生病例分析成绩、笔试成绩总分均明显高于对照组（P＜0.05）。在实践考核方面，试验组学生在问诊思辨成绩、体格检查成绩、手法操作成绩等方面均优于对照组（P＜0.05）。这充分说明本研究的实践方案能够很好的调动学生的动手能力，他们在运用中医理论分析病情、处理疾病的过程中思考更加全面、操作更加熟练，这结果与国内学者的其他研究较为一致[19]。在问卷调查过程中，试验组学生更加认可基于“岗位胜任力”的针灸推拿专业硕士研究生推拿临床实习模式对于其主动学习、操作能力、医患沟通、中医思辨等多方面的改变。而对照组同学则对现行教学模式表达了希望有所改进的意愿。因此，我们认为基于“岗位胜任力”的针灸推拿专业硕士研究生推拿临床实习模式值得进一步深入研究及推广应用。