2型糖尿病合并便秘相关因素分析

朱立萍林嘉鳞何珂瞿秋燕陆晶晶费莺莺

便秘是2 型糖尿病患者较为常见的胃肠道并发症之一，困扰着越来越多的糖尿病患者。国内研究[1]表明糖尿病患者中约25%的患者合并便秘，美国一项研究[2]显示，糖尿病患者中有7.3%～33.7%患有便秘。糖尿病便秘以排便间隔时间延长或不延长而排便困难为特点。糖尿病便秘患者存在肠道菌群紊乱[3]，且便秘影响一部分口服药物的吸收，使血糖更加难以控制[4]。此外，便秘引起的腹痛、腹胀、脱肛等消化系统疾病，用力排便甚至导致心脑血管意外等严重并发症，增加患者的痛苦与经济负担[5]。长期便秘患者会出现焦虑抑郁等情绪，严重者影响患者的生活质量[6-7]。因此糖尿病便秘的评估和治疗不仅是控制血糖的关键，也是减少相关并发症、提高患者生活质量的关键。本研究拟通过对2 型糖尿病合并便秘及非便秘患者生化指标检测、生活质量状况评定，研究和分析2 型糖尿病合并便秘与性别、年龄、病程、果糖胺（fructosamine，FRA）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、血脂、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后血糖（postprandial blood glucose，PBG）等因素之间的关系，以提高对2 型糖尿病合并便秘的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年12 月—2021 年4 月于无锡市中医医院内分泌科就诊的2 型糖尿病患者109 例，其中便秘患者53 例，非便秘患者56 例。糖尿病诊断符合WHO 1999 年糖尿病诊断标准[8]。便秘诊断参照《便秘中医诊疗专家共识意见》（2017）[9]，诊断标准：排便次数减少（每周排便＜3 次）粪便干硬难下，或粪质不干但排便困难（排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便）。本研究经医院医学伦理委员会审批，所有研究对象均知情同意。所有患者排除患糖尿病之前有慢性便秘史者，并排除肠道器质性病变（肿瘤、结肠息肉、肠结核、克罗恩氏病）引起的便秘。纳入的两组患者性别、年龄、糖尿病病程等基础情况差异无统计学意义（P＞0.05），两组间具有可比性。见表1。

1.2 方法

经过专业培训的医护人员自医院统一的临床电子病历中收集患者的相关资料，包括性别、年龄、糖尿病病程、便秘病程、吸烟史等，采用我国深圳库贝尔公司生产的iChem-540 全自动生化仪对患者血清FBG、PBG、果糖胺（fructosamine，FRA）、胆 固 醇（cholesterol，CHO）、 低 密 度 脂 蛋 白（low density lipoprotein，LDL）、三酰甘油（triglyceride，TG）进行检测。采用德国 Siemens 公司DCA 2000HbA1c 检测仪对HbA1c 进行检测。操作步骤按照仪器及原装配套试剂说明书进行。

生活质量状况评定：生活质量状况评定：两组患者分别评估便秘积分[10]，评定标准包括：（1）粪便性状；（2）排便费力；（3）排便时间；（4）下坠、不尽、胀感；（5）排便频率；（6）腹胀。共6 项，以3 分法计分，得分越高代表该问题症状越严重。糖尿病患者自我管理行为量表（summary of diabetes self-care activities，SDSCA）[11]，此量表由饮食管理、足部护理、血糖监测、运动管理、吸烟和用药管理6 个维度构成。其中仅吸烟维度属于负向评分，其他5 个维度皆为正向评分，共含有11 个条目，每个条目评分范围在0 ～7 分，总分范围为0 ～77 分，总分越高表示患者对自身的管理行为越好。WHO-5 幸福感指数[12]包括5 个条目，每个条目采用0 ～5 分的6 级评分法，最终分数=原始得分×4，总分在0 ～100 分，分数越高情绪越健康。Kolcaba 舒适状况量表（general comfort questionnaire，GCQ）[13]，包括生理、心理、精神、社会文化和环境4 个维度，共28 项。采用1 ～4 分Likert Scale 评分法，1 分表示非常不同意，4 分表示非常同意。反项题1 表示非常同意，4 表示非常不同意。分数越高说明越舒适。量表调查由经过培训的糖尿病专科护士进行一对一询问患者完成，并当场回收后核查，保证调查质量。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计数资料用n（%）表示，进行χ2检验；非正态分布计量资料采用非参数检验；正态分布定量资料用（±s）表示，进行t检验；采用Logistic 多因素回归分析糖尿病便秘与其影响因素之间的相关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者实验室检查特征

2 型糖尿病合并便秘组与非便秘组实验室检查相比，在病史采集中，2 型糖尿病合并便秘组患者均合并糖尿病周围神经病变，而非便秘组合并糖尿病周围神经病变率为75%，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。两组间吸烟史、合并心脑血管疾病史差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

便秘组血清PBG、HbA1c 及FRA 水平均高于非便秘组，差异有统计学意义（P＜0.01），而空腹血糖两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。在血脂水平，便秘组CHO 高于非便秘组，差异有统计学意义（P＜0.05），而LDL、TG 水平两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 便秘组与非便秘组一般情况及实验室检查特征

表1（续）

2.2 2 型糖尿病合并便秘的危险因素分析

以2 型糖尿病是否合并便秘（是=1，否=0）为因变量，将单因素分析存在统计学差异的PBG、HbA1c、FRA、CHO 以及有无糖尿病周围神经病变（有=1，无=0）作为自变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果表明，PBG、HbA1c 水平高是2 型糖尿病患者合并便秘的独立危险因素，见表2。

表2 2 型糖尿病合并便秘的危险因素分析

2.3 患者生活质量状况评分比较

2 型糖尿病合并便秘组与非便秘组相比，便秘积分便秘组显著高于非便秘组，差异有统计学意义（P＜0.01），生活质量状况评分相比，2 型糖尿病患者合并便秘组自我管理行为量表（SDSCA）、WHO-5 幸福感指数、Kolcaba 舒适状况量表评分均低于非便秘组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 便秘组与非便秘组生活质量评分（分，±s）

表3 便秘组与非便秘组生活质量评分（分，±s）

组别 便秘积分 糖尿病患者自我管理行为量表 WHO-5 幸福感指数 Kolcaba 舒适状况量表便秘组（n=53） 12.19±0.45 41.53±14.89 39.02±14.44 66.45±9.08非便秘组（n=56） 2.89±0.30 51.34±13.07 65.82±13.24 79.39±12.77 t 值 127.587 3.661 10.108 6.123 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

糖尿病患者长期处于高血糖状态会导致肠黏膜上皮细胞损伤，降低肠道敏感性，出现大肠植物神经功能紊乱，导致神经体液失去对结肠信号的传递作用，胃结肠反射消失，腹肌和会阴部肌肉肌张力下降，使排便无力，导致患者便秘[14]。此外，糖尿病患者需严格控制饮食，进食过少或过于精细，残渣较少，大便也会减少；缺乏锻炼、精神心理紧张、服用麻醉镇痛药、抗抑郁药等因素均会引起便秘[15-16]。而糖尿病患者合并便秘不仅不利于血糖控制，还有可能诱发心脑血管意外风险，不同程度的影响患者的身体及心理健康。因此，临床必须提高对糖尿病便秘的重视程度。除此之外，由于目前仍未确切知晓糖尿病便秘的发生机制，临床上多对症治疗，仍需要进一步深入研究糖尿病便秘的影响因素及发生机制，为糖尿病便秘的防治提供更充分的依据。

在本研究中，便秘组均合并糖尿病周围神经病变，而非便秘组合并糖尿病周围神经病变率为75%。糖尿病周围神经病变患者常常伴有肢体麻木、疼痛以及感觉迟钝等特点，其身体活动能力相对于无周围神经病变或者非糖尿病患者较差，导致该类患者运动形式及运动量减少，从而增加便秘风险。另外本研究中，糖尿病合并周围神经病变患者均伴有不同程度的自主神经损伤，而糖尿病引起的自主神经功能障碍，抑制胃肠蠕动，导致大肠排空减慢而导致便秘[17]。Roszótczy 等[18]则通过对糖尿病患者行直肠肛门测压及运动功能测定实验，发现直肠肛门区域运动障碍，粪便排出功能受损，可能与糖尿病自主神经病变有关。提示糖尿病合并便秘，与神经病变密切相关。

便秘组血清PBG、HbA1c 及FRA 水平均高于非便秘组，而空腹血糖两组间无统计学差异。血脂水平，便秘组CHO 高于非便秘组，而LDL、TG 水平两组间无统计学差异。Logistic回归分析提示，2型糖尿病患者餐后血糖越高，HbA1c水平越高，也就是血糖控制越差，合并便秘的风险越大。与国内陈敏等[19]研究结论一致。HbA1c 是评价血糖控制的重要指标，本研究表明，HbA1c 水平越高，合并便秘发生率越高。血糖水平控制不佳的糖尿病患者由于血糖过高，会通过渗透作用排出过多水分，可导致粪便不能被充分软化产生硬结，易发生便秘。同时，长期的高血糖状态会造成植物神经功能损害，可诱发肠道自主神经功能紊乱，肠蠕动减慢，且进食后不能引起胃-结肠反射，均可导致便秘[20-21]。

健康状态评分相比，糖尿病患者便秘组糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）、WHO-5 幸福感指数、Kolcaba 舒适状况量表均低于非便秘组。SDSCA[22]是评估2 型糖尿病患者自我管理能力的测量工具，包含总体饮食、具体饮食、运动、血糖测试、足部护理和吸烟6 个维度，共11 个条目。本研究中，糖尿病便秘患者SDSCA 评分较非便秘组降低。糖尿病是可防可治的慢性疾病，良好的自我管理能力能够有效控制血糖，减少并发症的发生[23]。WHO-5 幸福感指数量表由丹麦学者Bech.P 研制，世界卫生组织心理研究协作中心修订，用于幸福感的测量，也可以作为抑郁症的初筛工具，能较好的反映患者生活质量、幸福感指数[24]。便秘组患者WHO-5 幸福感指数显著低于非便秘组，推测可能与糖尿病患者反复的血糖控制不佳导致的焦虑、抑郁等负性情绪有关，这些情绪可引起排便肌肉不协调运动，造成自主神经功能紊乱，进而诱发便秘的发生。Kolcaba 舒适状况量表[25]是Kolcaba 在其舒适理论上研究开发的，适用于各种人群的舒适度的测量。舒适是一种主观的感觉，包括生理、心理、社会、环境4 个方面，舒适水平受多因素影响，且影响患者的情绪状况、睡眠质量以及并发症的发生，进而影响患者的生命质量[26-27]。在新的医学模式下，增进患者的舒适程度是护理学领域需重视的问题。便秘组患者Kolcaba 舒适状况量表评分显著低于非便秘组。因而我们推测认识糖尿病便秘，合理改善患者便秘状态，可以改善患者生活质量和健康状态。

综上，PBG、HbA1c 是2 型糖尿病合并便秘的独立危险因素，需要引起临床重视。另外，本研究还发现糖尿病便秘患者存在生活质量水平的下降，其自我管理行为量表（SDSCA）、WHO-5 幸福感指数、Kolcaba 舒适状况量表便秘组均低于非便秘组。因此，医护人员应重视糖尿病管理教育，帮助患者建立全面的自我管理水平，促进患者长期的血糖控制，降低糖尿病便秘的发生风险。同时还应关注患者心理状况，对于不良精神心理因素要进行有针对性的干预，消除紧张、抑郁情绪，从而改善患者生活质量，提升幸福感指数。

本研究不足之处在于，研究受样本量、地域以及患者体质等因素影响，很难全面概括2 型糖尿病患者出现便秘症状的独立危险因素，尚需纳入更大的样本量、尽可能排除上述干扰因素进一步进行深入研究分析。