利用锥形束CT观察下颌第二磨牙根分叉解剖形态

魏丽君 郑章龙 毕玮

牙周疾病是人类常见口腔疾病之一，严重影响人类口腔健康及全身健康。牙周疾病是向牙体根尖方向发展，致使牙根及磨牙根分叉暴露，导致根周或根分叉区域的牙槽骨不可逆性丧失，最终引起牙齿缺失。牙列中磨牙有着极其重要的咀嚼功能，但磨牙根分叉病变由于其解剖结构复杂[1]，根柱的长度、分叉角度、根面凹陷及病变程度不同等因素，临床上未能概括出总体的治疗措施。常规的根尖片可简单快速地看到牙根的大体形态特征，但受投照角度、多牙根阻挡、下颌升支斜嵴干扰等多因素的影响，平面根尖片虽放射剂量远小于CBCT 的放射剂量，但难以准确评估根分叉区复杂的解剖结构和根周病变的三维情况。口腔颌面锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）因空间分辨率高[2]和成像质量好、辐射剂量相对较小等优点[3]，现已成为口腔颌面部疾病常用的检查方法，有研究证明其对颌骨组织、牙体以及牙根分叉区组织病损显像具有很高的准确性[4-5]，可精确测量与分析后牙区牙根的状况，充分了解根分叉病变的危险因素，以正确判定其病变程度，为选择合适的临床治疗方法提供依据。有研究报道根柱的长度及根分叉开口处的宽度与根分叉病变的发生有较为密切的关系[6-7]，而釉质牙骨质界至牙槽骨的距离与根分叉病变是否相关，鲜有报道。本研究拟利用CBCT 对156 颗下颌第二磨牙的影像学资料进行测量和分析，以期为下颌第二磨牙根分叉病变的临床诊治和预后评估提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调取于2020 年1—12 月在复旦大学附属中山医院厦门医院口腔科就医患者的156 颗（男性89 颗，女性67 颗）下颌第二磨牙的CBCT 影像学资料。该项研究的纳入标准：（1）牙体无龋坏；（2）有完整的牙根结构，牙根无折裂，无吸收；（3）无非龋性硬组织缺损；（4）未做过牙髓治疗及修复治疗；（5）非“C”形根管；（6）无正畸托槽，邻牙及对颌牙无金属修复体；（7）CBCT 影像清晰无伪影。排除标准：（1）有严重全身系统性疾病患者；（2）妊娠期和哺乳期妇女患者；（3）根分叉区牙体组织龋坏、根尖炎症、缺损、劈裂、金属全冠等；（4）其他手术禁忌证患者。

1.2 方法

使用德国Sirona 公司3D CBCT 扫描仪投照获取上下颌全牙列的影像资料，运行参数为10 mA 和85 kV，扫描时间为14.9 s，体素大小为120 μm。拍摄之前告知患者摘除口内活动义齿及上半身金属异物，并为患者做好防辐射工作。患者采取站立位，颏部置于颏托内，身体保持静止，支撑前额勿晃动，使正中矢状面与地面垂直，眶耳平面与地面平行，通过仪器扫描患者全牙列获得原始影像。通过计算机使用Sirona 3D Sidexis4 软件断层数据后重建并测量所需部位的数据，屏幕分辨率1920×1080。

1.3 观察指标

（1）根柱长度：在冠状面测量下颌第二磨牙颊、舌侧釉质牙骨质界中点至根分叉开口处的距离，见图A；（2）釉质牙骨质界至牙槽骨的距离：在矢状面寻找近中和远中釉质最根方点，并标记冠下方的近远中骨嵴点，两点连线间的距离，见图B；（3）颊舌侧根分叉开口下2 mm 宽度：在矢状面将标志线移至根分叉顶点向根方2 mm 处做标记，调整剖面图像至该点出现，在横断面分别测量根面内侧的颊、舌侧点之间的距离，见图C。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料表示为（±s），选用两独立样本t检验、配对样本t检验，计数资料表示为n（%），相关性分析采用Pearson 相关性检进行统计学检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别下颌第二磨牙根柱长度

本研究共纳入156 例患者，其中男性89 例，女性67 例。男性颊侧根柱长度与女性颊侧根柱长度相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；男性舌侧根柱长度与女性舌侧根柱长度相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同性别下颌第二恒磨牙根柱长度的比较（mm，±s）

表1 不同性别下颌第二恒磨牙根柱长度的比较（mm，±s）

性别 颊侧 舌侧男性（n=89） 2.08±0.43 2.32±0.52女性（n=67） 1.95±0.43 2.19±0.54 t 值 1.89 1.52 P 值 ＞0.05 ＞0.05

2.2 下颌第二磨牙根分叉开口下2 mm 宽度

图1 下颌第二磨牙各平面的CBCT 影像

下颌第二磨牙根分叉开口下2 mm 的颊侧最大宽度为3.08 mm，最小宽度为0.20 mm，平均为（1.72±0.73）mm；舌侧最大宽度为2.74 mm，最小宽度为0.37 mm，平均为（1.54±0.53）mm，两组平均值相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 下颌第二磨牙颊侧及舌侧根分叉开口下2 mm 宽度比较（mm，±s）

表2 下颌第二磨牙颊侧及舌侧根分叉开口下2 mm 宽度比较（mm，±s）

部位 根分叉开口下2 mm 宽度颊侧（n=156） 1.72±0.73舌侧（n=156） 1.54±0.53 t 值 2.492 P 值 0.013

2.3 根柱长度（颊舌侧平均值）与釉质牙骨质界至牙槽骨的距离（近远中平均值）及与根分叉开口下2 mm 宽度（颊舌侧平均值）之间的关系

下颌第二磨牙的根柱长度平均为（2.16±0.67）mm，釉质牙骨质界至牙槽骨的距离为（1.78±0.27）mm，根分叉开口下2 mm 宽度为（1.63±0.56）mm，分析结果得出，根柱长度与釉质牙骨质界至牙槽骨的距离呈正相关性（r=0.625，P＜0.05），但根柱长度平均值与根分叉开口下2 mm 宽度相比较，无相关性（r=-0.101，P＞0.05）。

3 讨论

下颌第二磨牙因在口腔中处于最靠后的位置并因其解剖形态较为特殊，长久以来是根分叉病变治疗的关键点，更是难点。以往大部分研究中对磨牙根分叉病变的诊断主要是依靠临床探诊和根尖X 线片检查。通过X 线片法[5]可以测量牙齿的厚度或牙槽骨的高度，但对于评估根分叉病变来说[8]，由于颊舌侧骨组织影像以及牙体影像发生重叠，X 线片只能观察到牙槽骨吸收缺损的大概情况，无法检查颊舌侧的病变，研究显示[9-10]，对垂直向骨缺损和根分叉病变漏诊率达31%和42%。由此可见，X 线片具有一定的局限性。随着CBCT 的广泛应用，临床医生可直观地观察牙体及颌骨组织结构的三维重建图像，准确分析牙根及牙槽骨的形态特点，有研究证实[11]CBCT 在根分叉病变中的诊断准确性高于一般临床探诊，可作为根分叉病变的早期检测、临床诊断和手术治疗的可靠辅助工具[12]。

本研究结果显示，不同性别下颌第二磨牙根柱长度相比较，女性颊舌侧根柱长度略小于男性，结果显示差异无统计学意义，此研究结果与王丽霞等[13]报道的第一磨牙研究具有一定的相似性。先前研究还表明无论上颌或下颌[14-15]，第二磨牙的根柱长度要明显长于下颌第一磨牙，由此可见，牙位不同，根柱长度不同，但与性别无关。但根柱的长短，对于临床治疗的难易程度以及预后均有所不同，如根柱较长的牙齿，在牙周疾病的早期根分叉区不容易被侵犯，如炎症已累积至根分叉区，由于位置相对较深，彻底清除菌斑的概率较低，故治疗效果不理想；相反，根柱较短的牙齿，在牙周疾病早期相对更容易引起根分叉病变，致周围附着丧失，但由于根柱短，便于医生操作，可达到理想的牙周治疗效果[16]。根分叉是上下颌磨牙重要的解剖结构之一，根分叉病变形成的主要原因是菌斑堆积，同时，咬合应力集中是根分叉病变发展的一个重要促进因素[17]。笔者采用Bower 的方法测量根分叉开口下2 mm 的宽度[18]，其关键是它可反应根分叉角度的大小，角度大，根分叉开口下2 mm 的宽度大，治疗难度降低，但对于后期的牙周维护有一定困难，同时需要患者的良好配合和较高的随访率。此次研究的结果得出下颌第二磨牙根分叉开口下2 mm 的颊侧宽度大于舌侧宽度，两组比较差异具有统计学意义，此结果与以往研究结果具有一致性[14]。根分叉病变进行临床治疗时，器械到达根分叉区需要有宽阔的空间，否则影响器械到达病变区的位置，故早期发生根分叉病变时可考虑从颊侧分叉口进入治疗。

本研究中根柱长度的平均值与釉质牙骨质界至牙槽骨的距离相比，结果具有正相关性，与以往研究结果相一致[19-20]。可见根柱较长的磨牙，由于根分叉位置较低，且受牙根解剖形态及根面凹陷等影响，使得菌斑、牙结石一旦侵入根分叉区后不易清洁，造成牙槽骨进一步吸收；而根柱较短的磨牙，根分叉位置较高，如发生牙体周围牙槽骨吸收，可及时清洁并采取相应治疗，可有效地控制牙槽骨吸收。从本研究中可见，根柱长度平均值与根分叉开口下2 mm 宽度相比，结果无相关性，这说明两者均为牙齿本身的固有性质，自牙齿萌出至发育完全后，不会再随着年龄的增长而发生变化，这与先前报告的结果具有高度的一致性[21]。

综上所述，CBCT 能够清晰反映磨牙根分叉形态，牙根周围牙槽骨吸收情况以及牙槽骨吸收的程度，本研究通过对156 例患者的CBCT 影像资料数据的测量和分析，比较了下颌第二磨牙的根柱长度、根分叉开口下2 mm 的宽度及釉质牙骨质界至牙槽骨的距离之间的关系。经研究发现，根柱长度与患者性别无差异，女性颊舌侧根柱的长度略小于男性；通过分析可见下颌第二磨牙根分叉开口下2 mm 的颊舌侧数据相比较具有差异性，颊侧的宽度大于舌侧宽度；同时，比对分析根柱的长度与釉质牙骨质界至牙槽骨的距离，结果具有相关性，磨牙根柱较长会促进牙周炎患者的局部牙槽骨吸收，本研究以期为临床医师治疗下颌第二磨牙根分叉病变提供充分的牙体解剖信息，以选择合适的治疗方法及为预后判断提供一定的理论依据的临床指导。