单侧肩袖损伤关节镜术前超声动态监测肩峰下间隙损伤情况分析

邵佳娴 徐明民 季斌 孙延豹

肩袖损伤是指围绕在肩关节周围的肌肉、肌腱因创伤或劳损造成的损伤性病变，也是引起肩周疼痛、肩关节功能障碍的常见疾病[1]。研究显示，25%左右肩袖损伤的患者年龄在60岁以上[2]。目前常用超声、MRI、X线检查等方法来诊断该疾病，诊断金标准是关节镜检查。肩袖损伤的常用治疗方法是关节镜手术，在手术之前需对患者的损伤情况进行分析判断，主要有MRI检查评估损伤程度，X线检查评估肩峰下间隙数值[3]。但由于MRI检查费用较高，检查时间需要预约，容易耽误患者手术治疗；X线检查虽费用不高，但有放射性损害。超声检查费用低廉，不存在放射性损害，可动态监测患者肩关节的病变情况[4-6]。基于此，笔者对单侧袖损伤患者采用超声动态监测肩峰下间隙，观察关节镜术前超声检查评估损伤情况，为临床诊断和手术治疗提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取嘉兴市第一医院2019年5月至2020年5月收治的行超声、MRI、X线检查并经肩关节镜检查证实为单侧肩袖损伤患者35例（冈上肌腱及肩峰下间隙），男19例，女16例，年龄45～70（59.62±5.62）岁，病程2～30（17.65±4.66）个月。纳入标准：（1）所有患者均有肩部外伤史，肩部明显疼痛伴结节；（2）肩袖损伤为单侧；（3）均能耐受关节镜手术；（4）所有患者均知情同意。排除标准：（1）合并感染性关节炎者；（2）肩部有手术和畸形者；（3）接受过肩部放射治疗者。本研究经嘉兴市第一医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 由经验丰富的副主任及以上超声科医师对患者的冈上肌腱及肩峰下间隙进行超声动态监测（健侧为对照）。采用Philips iU Elite彩色多普勒超声诊断仪，5～12 MHz高频线阵探头，360°扫描评估。患者取坐位，手臂悬挂，超声探头置于肩峰，超声探头长轴与肩峰平行，对冈上肌腱进行横、纵切面扫描，测量肩峰下间隙数值，并将盂肱关节外展0°、30°、60°、90°测量肩峰肱骨头的距离（acromiohumeral distance,AHD）、肩峰外侧冈上肌腱的长度（length of lateral supraspinatus tendon of acromion,STL）。AHD正常值为 10～15 mm，5～＜10 mm为狭窄，＜5 mm为肩袖有撕裂。MRI检查采用飞利浦3.0T MRI仪，对患者的肩关节进行横轴位、斜冠状位、矢状位扫描。X线检查采用西门子1.5T多功能X线机，检查时患者肢体自然下垂，对肩峰进行扫描，在X线片上测量肩峰下间隙数值。超声、MRI及X线检查均于关节镜术前进行。关节镜手术时对患者的肩关节进行检查，记录病变情况。

1.3 观察指标 分别观察超声、MRI检查对肩袖损伤类型的诊断，包括完全撕裂（超声检查示：肌腱连续性中断，断端回缩，无回声或低回声贯穿肌腱全层；MRI检查示：肌腱与肌肉结合处回缩，肌腱连续性中断，肩峰下肌腱炎并与关节腔相通）、部分撕裂（超声检查示：关节面局部、肌腱内及滑囊面低回声或无回声；MRI检查示：肌腱变细或边缘不规则，连续性存在，肌腱关节囊面或滑模面破损）、肌腱炎（超声检查示：肌腱内部回声不均匀，肌腱肿胀增厚；MRI检查示：肌腱内信号增加，肌腱肿胀，不累及关节囊面或滑膜面）。以关节镜检查结果为金标准，比较超声和X线检查所示肩峰下间隙数值的差异。比较肩袖损伤侧和健侧盂肱关节不同外展角度（0°、30°、60°、90°）的AHD和STL值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件。计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方法肩袖损伤类型的诊断 超声检查诊断肩袖损伤完全撕裂9例（25.7%），部分撕裂20例（57.1%），肌腱炎6例（17.1%）；MRI检查诊断肩袖损伤完全撕裂8例（22.9%），部分撕裂21例（60.0%），肌腱炎6例（17.1%）；关节镜检查诊断肩袖损伤完全撕裂10例（28.6%），部分撕裂20例（57.1%），肌腱炎5例（14.3%），3种检查方法诊断不同类型结果比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 超声与X线检查所示肩峰下间隙的比较 肩峰下间隙超声检测为（9.02±2.31）mm，X线检测为（8.68±2.33）mm，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 肩袖损伤侧和健侧盂肱关节不同外展角度AHD的比较 肩袖损伤侧和健侧盂肱关节不同外展角度的AHD比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），随着盂肱关节外展角度增大，AHD减小。与完全撕裂比较，部分撕裂和健侧外展0°、30°、60°、90°AHD均较高（均P＜0.05），健侧外展与部分撕裂 0°、30°、60°、90°AHD比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 肩袖损伤侧和健侧盂肱关节不同外展角度AHD的比较（mm）

2.4 肩袖损伤侧和健侧盂肱关节不同外展角度STL的比较 肩袖损伤侧和健侧盂肱关节在不同外展角度的STL比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），随着盂肱关节外展角度增大，STL减小。与完全撕裂比较，部分撕裂和健侧外展0°、30°、60°、90°STL均较高（均P＜0.05），健侧外展与部分撕裂0°、30°、60°、90°STL比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 肩袖损伤侧和健侧盂肱关节不同外展角度STL的比较（mm）

3 讨论

肩袖损伤是由于退行性变或严重外伤造成肩关节周围肌腱损伤的疾病，表现为疼痛和关节功能障碍[7-8]。对于肩袖损伤较轻者，经过规范药疗、理疗后多数可以治愈，而严重者一般不能治愈，需要采用手术治疗。目前常用关节镜手术治疗，治疗前需要对患者进行术前评估，常用的有MRI、超声等检查[9-10]。

超声检查可以清晰观察肩关节，对运动的肌腱实行动态连续监测，观察肩袖连续性的中断情况，根据肌腱的变化判断撕裂的状况，以评估肩袖损伤的程度[11]。MRI检查虽然无创，对肩袖损伤的诊断率较高，但因肩袖撕裂后有液体渗入，MR信号会受到影响，呈现低信号表现；高世杰[12]研究表示，MRI耗时较长，费用高，也不能进行动态监测。而关节镜检查具有准确率高、病变显示清晰的特点，可准确诊断肩袖损伤的部位和关节面的磨损情况，但属于有创方式。X线检查有一定的辐射损害，部分图像难以辨认可导致评估出现偏差[13]。本研究结果发现，超声检查诊断肩袖损伤完全撕裂9例，部分撕裂20例，肌腱炎6例；MRI检查诊断肩袖损伤完全撕裂8例，部分撕裂21例，肌腱炎6例；关节镜诊断肩袖损伤完全撕裂10例，部分撕裂20例，肌腱炎5例，3种检查方法诊断不同类型结果比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），与Jayawardena等[14]研究结果相似。肩峰下间隙超声检查为（9.02±2.31）mm，X线检查为（8.68±2.33）mm，提示超声检查肩峰下间隙准确性较高。随着盂肱关节外展角度增大，AHD减小、STL减小，与完全撕裂比较，部分撕裂和健侧外展0°、30°、60°、90°AHD、STL均较高，表明超声检查可动态监测肩袖损伤。超声对关节辅助结构和软组织具有较高的分辨率，不但能在肌腱运动下进行观察，还可明确肌腱有无撕裂和撕裂类型。一些研究结果显示，超声检查对肩袖损伤诊断准确率为 93.4%[15]、91.23%[16]、90.25%[17]，与本研究结果相近。

综上所述，关节镜术前超声动态监测能有效评估单侧肩袖损伤患者的损伤情况，为诊断和手术治疗提供依据。但由于本研究样本量较小，对于肩袖损伤行关节镜术前的评估有限，如肩峰下间隙属于三维，通过二维超声检测无法获得确切的数值，因此，对于肩袖损伤患者术前的评估还需更大样本量的研究。