行心房颤动射频消融术的患者中房间隔膨出瘤或过度运动的合并情况及心腔内超声指引下房间隔穿刺处理方法

李鼎，昃峰，苑翠珍，周旭，王龙，段江波，何金山，吴寸草，李学斌

房间隔膨出瘤（ASA）与房间隔过度运动（HB）表现为卵圆窝部分或整个房间隔冗长，在心腔内压力作用下向低压侧心房膨隆，形成气球或囊袋样膨出或随心搏在左右心房之间摆动。在合并ASA 的患者中，在X 线下使用金属房间隔穿刺针行房间隔穿刺时，可见穿刺针鞘进入心影左侧很多而仍未通过卵圆窝，此时可能因穿刺针鞘头端距离左心房壁较近、有心脏穿孔风险或术者放弃而穿刺失败[1]。采用经胸超声心动图检查时，ASA 与HB 的检出率较低，随着心腔内超声（ICE）在临床中的使用日益增多[2-3]，可能会检出更多的ASA 和HB。本文拟回顾性分析和总结我院2019年4月至2021年4月期间行心房颤动（房颤）射频消融术的患者在三维ICE 指引下行房间隔穿刺术时发现的ASA 或HB 合并情况以及在合并ASA/HB 的患者中采用的无射线房间隔穿刺方法。

1 资料与方法

研究对象：回顾性分析2019年4月至2021年4月期间于我院在三维ICE 导管（Soundstar，Biosense Webster，美国）指引下行房间隔穿刺的203 例患者资料。入选患者18～80岁，均符合房颤射频消融适应证，并排除以下情况：左心耳血栓；左心房前后径＞50 mm；心脏结构性疾病如房间隔封堵术后、严重的心脏瓣膜疾病、法乐四联症等；其他不适合消融的情况，如发热、严重心力衰竭、晚期肿瘤等。房颤射频消融术前准备、术中流程与术后随访过程详见文献[4]。

ASA 诊断标准：ICE 导管经右下肢股静脉送入，置于右心房中部，选择左心房短轴切面，根据图像微调超声导管，寻找ASA 摆动最大距离处测量。如卵圆窝和（或）房间隔凸入一侧心房或在左右心房之间摆动总距离＞10 mm、基底部直径≥15 mm，诊断为ASA[5]；当摆动距离＜10 mm 时诊断为HB[6]。

房间隔穿刺方法：ICE 指引下无射线房间隔穿刺基本流程见文献[7]。当ICE 发现ASA 或HB时，采用吸气法行房间隔穿刺[8]，超声直视下房间隔穿刺针（BRK-1，St.Jude Medical，美国）与房间隔穿刺鞘（Fast-Cath，Abbott，美国）一起顶住卵圆窝，避免针鞘凸入左心房过多，此时嘱患者深吸气，卵圆窝向右侧移动而使针突入左心房中。针刺入左心房后推送穿刺鞘管时同样采用此方法。

统计学方法：采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。连续性计量资料用均数±标准差描述，计数资料用例（%）描述。

2 结果

我院自2019年4月至2021年4月期间在ICE指引下行房颤射频消融术的患者共203例，其中男性123 例（60.6%），阵发性心房扑动/房颤患者158例（77.8%）。

203 例患者中，12 例（5.9%）有ASA，其平均年龄为（66.8±9.6）岁，其中男性9 例（75.0%）。12 例合并ASA的患者中，8例卵圆窝向右心房膨出（图1），4 例卵圆窝在左右心房之间摆动，卵圆窝平均膨出长度为（11.6±1.1）mm。203 例患者中，28 例（13.8%）有HB，其平均年龄为（64.2±10.4）岁，其中男性19 例（67.9%），卵圆窝平均摆动距离为（6.4±1.4）mm，仅1 例患者卵圆窝向左心房侧膨出。40 例合并ASA 或HB 的患者的平均ASA/HB 基底部长度为（22.1±8.5）mm，其中仅1 例患者于术前经胸超声心动图检查发现ASA，经胸超声心动图和ICE 均未发现合并卵圆孔未闭、房间隔缺损等其他心脏结构异常。

图1 房间隔膨出瘤的心腔内超声图像

所有ASA/HB 患者均在ICE 指引下采用吸气法行无射线房间隔穿刺（图2），均穿刺成功，未出现心包积液、心包填塞、误穿主动脉根部等合并症。12 例ASA 患者中，1 例在房间隔穿刺过程中使用X线透视。

图2 用吸气法行房间隔穿刺时的心腔内超声（2A）和三维电解剖模型（2B）图像

3 讨论

ASA 的形成与房间隔先天性发育缺陷和左、右心房存在压差均有关。多数ASA 仅局限于卵圆窝，亦称为卵圆窝膨出瘤，少数ASA 可波及全部房间隔（此类患者常合并其他心脏结构异常）。ASA 有两种超声心动图表现：一种表现为膨出瘤向一侧低压腔膨出（多数向右心房，少数向左心房，图1）；另一种表现为膨出瘤在左右心房间摆动。早年有文献报道，突入一侧心房或左右心房间摆动距离总和≥15 mm 为膨出瘤，近年来文献多采用≥10 mm 的诊断标准。

有研究报道，在108 例拟行消融治疗的房颤患者中，发现27 例（25.0%）合并ASA（16例，14.8%）或HB（11例，10.2%）[9]，本研究中经ICE检出的ASA 或HB 比例（分别为5.9%和13.8%）与之类似。但经胸超声心动图对ASA 的检出率较低，多为2%～4%，本研究经ICE 发现的12 例 ASA 患者中经胸超声心动图仅检出1 例。有研究显示，在门诊患者中超声心动图检查发现的ASA 患者中，女性占72%[4]，而本研究合并ASA 或HB 的患者中男性占比更高，这可能与入选患者数量较少且存在选择偏倚有关。

在X 线透视下行房间隔穿刺时，术者无法了解房间隔的具体形态结构，仅能根据X 线影像间接推断房间隔穿刺针鞘可能在房间隔上的位置，初学者难以保证成功率和安全性，而且学习曲线相对较长。有研究显示，在房颤消融术中房间隔穿刺术已是并发症的主要来源，而使用ICE 是唯一可有效降低心脏穿孔发生风险的手段[10]。超声直视下可明确了解房间隔结构以及穿刺针鞘与卵圆窝的关系，避免穿刺时损伤心脏其他部位。针对ASA或HB，国外报道可使用电切、射频能量穿刺针或J 型导丝行房间隔穿刺[11]，但目前国内仍主要使用金属房间隔穿刺针，但金属穿刺针可能顶住膨出的卵圆窝，即便推入左心房很深而仍无法通过卵圆窝（图3），或穿刺针通过卵圆窝后继续推送房间隔穿刺鞘管时，冗余的卵圆窝随着鞘管一起向左心房侧移动而使鞘管无法通过房间隔（图4）。此时可因为针鞘过分靠近左心房后侧壁存在穿孔风险而迫使术者放弃穿刺。

图3 房间隔穿刺针顶住卵圆窝膨出瘤的心腔内超声图像

图4 房间隔穿刺鞘顶住卵圆窝膨出瘤的心腔内超声图像

有学者报道在X 线下房间隔穿刺困难的情况下使用吸气法[8]，即当针鞘顶住卵圆窝后，嘱患者深吸气，使膈肌下移，胸腔压力下降，回心血量增多，心房腔容量增加使房间隔向右心房侧移动，在不继续向左心房推送穿刺针的情况下，增加穿刺针鞘与卵圆窝的接触力，而使穿刺针鞘穿过房间隔进入左心房。需注意的是，在穿刺鞘通过间隔后部分ASA或HB 患者卵圆窝处帐篷征持续存在，在ICE 指引下房间隔穿刺时不能以帐篷征是否消失作为鞘管通过卵圆窝的标志。本研究显示，在ASA 患者中，当ICE 显示明显帐篷征时，嘱患者深吸气可见穿刺针突入左心房，表明吸气法用于ASA 或HB 患者的房间隔穿刺安全、有效。在无ICE 仅使用X 线指引行房间隔穿刺时，当根据穿刺针鞘沿脊柱下滑时的落空标志确认穿刺针鞘顶住卵圆窝后，也可使用这一方法[8]。

本研究表明，在行射频消融治疗的房颤/心房扑动患者中，ASA 或HB 并不少见，在ICE 指引下采用吸气法行房间隔穿刺的成功率高且安全。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突