二叶式主动脉瓣畸形患者经导管主动脉瓣置换术或外科主动脉瓣置换术后升主动脉改变的研究

安康，张帅，龚嘉淼，林宏远，朱坤，郑哲，侯剑峰

二叶式主动脉瓣畸形（BAV）是成人最常见的先天性心脏畸形，估计在人群中发病率约为1%[1]。除了主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全，BAV 患者常合并主动脉病变，其中最常见的是升主动脉扩张，这也增加了主动脉夹层、主动脉瘤形成等风险[2-3]。与三叶式主动脉瓣患者相比，BAV 患者接受外科主动脉瓣置换术（SAVR）时通常都会更加积极地处理升主动脉[4-5]。

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）自2002年首次应用于临床以来，已广泛应用于重度主动脉瓣狭窄的患者，成为无法耐受SAVR 患者的有效替代方案。由于解剖结构相对复杂、技术难度较高，最初的TAVR 研究将BAV 排除在外[6-7]。但近年来，已有多项临床研究证实TAVR 对于BAV 和三叶式主动脉瓣患者疗效无明显差异[8-9]。但BAV 患者在接受TAVR 后升主动脉是否会持续扩张，是否会增加术后主动脉夹层、主动脉瘤形成等风险，仍待进一步研究。本研究旨在比较接受TAVR 与SAVR 的BAV患者其术后主动脉不良事件发生率以及升主动脉扩张速率是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究选取2015年1月至2019年12月在中国医学科学院阜外医院行TAVR 或SAVR 的BAV 患者。其中入选标准为：（1）年龄≥65 岁；（2）术后至少有1 次1年以上超声心动图复查的患者。TAVR 患者排除标准为：（1）主动脉瓣反流为主；（2）SAVR 或TAVR 术后再次行TAVR（瓣中瓣）；（3）既往行任何主动脉手术。SAVR 患者排除标准为：（1）主动脉瓣反流为主；（2）既往行SAVR（再次SAVR）；（3）同期或既往行任何主动脉手术；（4）使用机械瓣；（5）感染性心内膜炎；（6）结缔组织疾病（马凡综合征等）。研究最终入选89 例BAV 患者，其中行TAVR 患者33 例（TAVR 组），行SAVR 患者56 例（SAVR 组）。本研究经我院伦理委员会审批通过（2021-1587），所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集

完整收集所有符合入选标准患者的住院病历资料和复查门诊病历资料，包括患者基本信息、实验室检查报告、超声心动图检查报告等。其中超声心动图测量升主动脉直径是在胸骨长轴切面窦管交接上方约2～3 cm 处。

1.2.2 手术过程

TAVR 均于杂交手术室或导管室完成，所有患者均采取全身静脉复合麻醉。主要操作过程包括：（1）根据术前检查结果选择合适的瓣膜尺寸；（2）首选股动脉入路，置入临时起搏器，置入猪尾导管至无冠窦窦底，行主动脉根部造影协助定位；（3）将输送器送至主动脉根部，快速起搏及主动脉根部造影指导下释放瓣膜，根据不同情况采取不同释放策略，尽可能使支架瓣膜与瓣环完全贴合；（4）复查主动脉造影，注意观察有无瓣周漏、冠状动脉开口阻塞等情况。使用的瓣膜包括：Venus-A 瓣膜（杭州启明医疗器械有限公司）27例，VitaFlow 瓣膜（上海微创医疗器械有限公司）3例，J-Valve 瓣膜（苏州杰成医疗科技有限公司）3 例。SAVR 均采用胸骨正中切口及体外循环，切除病变的主动脉瓣，植入生物瓣膜。

1.2.3 术后随访

采用门诊、电话等方式对患者及家属进行随访。所有患者均有至少1 次1年以上超声心动图随访结果。升主动脉直径年增长速率定义为：（术后升主动脉直径-术前升主动脉直径）/随访年限。主动脉不良事件定义为主动脉相关死亡、主动脉夹层或破裂、升主动脉符合手术指征（升主动脉最宽处直径≥55 mm,升主动脉直径增长率≥5 mm/年）。

1.2.4 统计学方法

使用SPSS 23.0 软件对研究数据进行统计分析。计量数据若符合正态分布，则用均值±标准差表示，采用独立样本t检验比较两组间差异；若为非正态分布，则用中位数（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 检验比较两组间差异。术后升主动脉直径变化采用配对t检验比较。计量数据用频数（百分比）表示，用卡方检验进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料的比较（表1）

表1 两组患者基线资料的比较[例(%)]

TAVR 组患者中位年龄长于SAVR 组患者[73（70，77）岁 vs.69（66，71）岁，P＜0.001],男性分别占66.7%和55.4%（P=0.294）。TAVR 组患者相比于SAVR 组患者NYHA 心功能分级Ⅲ/Ⅳ级比例更高（87.9% vs.41.1%，P＜0.001）,合并冠心病比例更高（57.6% vs.35.7%，P=0.045），且术前升主动脉直径更大[41（35，45）mm vs.38（35，41）mm，P=0.042]。其余基线资料无统计学差异（P均＞0.05）。

共有77 例患者（86.5%）术前行主动脉CT 血管造影（CTA）检查。CTA 测量升主动脉直径值为42 mm，略大于超声心动图所测（40 mm），但两者具有显著相关性（P＜0.001），见图1。

图1 术前CT 血管造影与超声心动图测量升主动脉直径的相关性分析

2.2 两组患者围术期临床结局（表2）

表2 两组患者围术期临床结局[例(%)]

TAVR 组患者中，30 例（90.9%）采取经股动脉路径，3 例（9.1%）采取经心尖路径。30 例（90.9%）患者瓣膜置入手术成功。3 例（9.1%）患者因瓣膜移位，左心室破裂，以及主动脉瓣环撕裂而转为开胸手术。其中主动脉瓣环撕裂的患者开胸后行Bentall手术，术后因心力衰竭死亡。1 例（3.0%）患者因房室传导阻滞需要植入永久起搏器，1 例（3.0%）患者出现围术期脑卒中，另有1 例（3.0%）患者出现中量瓣周漏。无围术期心肌梗死、冠状动脉阻塞及严重血管并发症。SAVR 组患者中，1 例（3.0%）患者术后因心力衰竭死亡，无其他围术期并发症。

建议教学中教师在加强小数与分数联系的同时，让学生借助多元情境，经历直接描述小数产生的过程，即“将（）平均分成10份、100份……表示这样（）份的数就是零点几或零点零几……”在语言描述中让学生感受到小数的整体“1”和分数的整体“1”同等重要，从而形成自动化的意识，即解释小数意义时先思考该小数的整体“1”是什么。联系到数线问题，在解决问题时第一步应先思考“把（）进行平均分”。

2.3 两组术后随访结果比较（表3、图2）

表3 两组术后随访情况比较

出院前超声心动图结果提示，两组患者人工瓣膜流速和压差差异均无统计学意义，见表3。SAVR 组患者的中位随访时间长于TAVR 组患者[44（33，62）个月vs.23（19，36）个月，P＜0.001]。随访期间TAVR 组有2 例患者因心力衰竭死亡，SAVR 组有3 例患者死亡（2 例死于心力衰竭，1 例死于感染性心内膜炎）。

随访期间两组均无主动脉不良事件发生。TAVR 组患者总体生存率与SAVR 组患者差异无统计学意义[（93.3±4.6）% vs.（91.7±4.9）%，P=0.476]，见图2。

图2 TAVR 组与SAVR 组生存率比较

11 例（36.7%）TAVR 组患者及25 例（45.5%）SAVR 组患者完成至少1 次1年以上超声心动图随访，超声心动图随访中位时间，TAVR 组患者与SAVR组患者差异无统计学意义[20（12，31）个月 vs.21（13，39）个月，P=0.744]。最后一次超声心动图结果提示，TAVR 组患者升主动脉直径大于SAVR 组患者[46（39，47）mm vs.39（37，42）mm，P=0.011]（表4）。TAVR 组患者与SAVR 组患者的升主动脉直径年增长率差异无统计学意义[0.9（-0.7，2.3）mm/年 vs.0.3（-1.2，1.7）mm/年，P=0.525]，见图3。

图3 TAVR 组患者与SAVR 组患者的升主动脉直径年增长率

表4 两组患者超声心动图随访结果[中位数（P25，P75）]

3 讨论

BAV 患者常常合并升主动脉扩张。对于升主动脉直径≥45 mm 的患者，目前指南推荐在SAVR 同期处理升主动脉[4-5]，但仍存有争议。随着TAVR 适应证的不断扩大，TAVR 术后升主动脉改变情况越来越值得关注，尤其是对于BAV 患者[10]。

本研究中，尽管TAVR 患者较SAVR 患者年龄更大，NYHA 心功能分级Ⅲ/Ⅳ级比例更高，但两组患者中期生存率差异无统计学意义。此外，尽管两组患者术前升主动脉扩张的比例较高（升主动脉直径≥40 mm 的患者，TAVR 占57.6%，SAVR 占39.3%），但随访期间两组均无主动脉不良事件发生。既往Charitos 等[11]及Girdauskas 等[12]的研究结果指出，BAV 患者SAVR 术后主动脉不良事件发生率很低。Rylski 等[13]的研究则发现对于合并升主动脉扩张的患者，TAVR 术后生存率及主动脉不良事件发生率与不合并升主动脉扩张患者相比差异无统计学意义，尽管该研究仅纳入了三叶式主动脉瓣患者，且所有患者均采用球囊扩张式瓣膜。本研究结果表明，对于BAV 患者采用自膨胀式瓣膜行TAVR 治疗，不会增加术后主动脉不良事件发生率。

BAV 患者在接受SAVR后，升主动脉是否持续扩张，目前仍存有争论[14]。Yasuda 等[15]的研究指出单纯SAVR 不能阻止术后升主动脉持续扩张。该研究认为BAV 患者主动脉壁弹性纤维降解等病理改变是其升主动脉扩张的主要原因。而Abdulkareem等[16]则发现BAV 患者在SAVR 术后升主动脉无明显扩张。本研究中SAVR 术后升主动脉尽管有所扩张，但扩张速率相对缓慢（0.3 mm/年），提示通过SAVR 纠正主动脉瓣狭窄所导致的异常血流动力学后，升主动脉直径能够维持相对稳定。

本研究采用超声心动图测量升主动脉直径，相比之下CTA 准确性可能会更高，这也是本研究的不足之处。CTA 能够多角度、多平面、全方位显示主动脉全程情况。此外，对于合并主动脉夹层的患者，CTA 能够清晰显示内膜撕裂部位、真假腔分布及各腹腔脏器分支受累情况。超声心动图虽然在观察主动脉的整体结构方面不如CTA，但操作简单、无禁忌证，可作为筛检升主动脉病变的首选方法。此外，本研究对比了术前CTA 测量的升主动脉直径与超声心动图测量的升主动脉直径，两者具有高度相关性。既往研究也证实了在测量升主动脉直径方面，超声心动图或可作为CT 或CTA 的替代方法[19-20]。

本研究结果说明对于年龄≥65 岁的BAV 患者，TAVR 和SAVR 手术均安全有效，中期生存率及主动脉不良事件发生率均满意。尽管TAVR 术后升主动脉仍然持续扩张，但扩张速率相对缓慢，且与SAVR 患者相比无显著差异。考虑到本研究为回顾性分析，样本量有限，且缺少远期随访结果，有待进一步研究和数据提供更多的经验。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突