房间隔缺损合并重度三尖瓣反流患者经皮房间隔缺损封堵术后短期疗效观察

丁铃，孙子瑞，毋会芃，程江涛，韩宇，陈同峰，刘煜昊

房间隔缺损是常见的先天性心脏病，而这类成年患者还常常合并三尖瓣反流，严重的三尖瓣反流可导致不可逆的心肌损伤，从而增加患者心血管疾病的发病率和死亡率[1-2]。目前就合并重度三尖瓣反流的房间隔缺损的治疗策略，在仅行经皮房间隔缺损封堵术或联合三尖瓣修复的外科手术方面仍存在一定争议，既往部分医学中心对此类患者行经皮房间隔缺损封堵术，但数量较少，且缺乏术后心脏结构、功能及三尖瓣反流变化的随访数据。本研究就房间隔缺损合并重度三尖瓣反流患者行经皮房间隔缺损封堵术的短期临床疗效进行了观察。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析从2019年1月到2021年7月于阜外华中心血管病医院确诊的房间隔缺损合并重度三尖瓣反流患者32例，所有患者入院时均存在胸闷、气短、心悸等不适。患者入院后均完善经胸超声心动图（TTE）检查，明确心脏结构及功能、评估三尖瓣反流程度，其中三尖瓣反流面积大于8 cm2定义为重度反流。入选标准：合并重度三尖瓣反流的继发孔型房间隔缺损，直径≥5 mm，缺损边缘长度足够，左向右分流。排除标准：原发孔型或静脉窦型房间隔缺损；感染性心内膜炎；左心房或左心耳血栓，导管插入处有静脉血栓形成；严重肺动脉高压导致右向左分流；伴有与房间隔缺损无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病；未控制的感染或严重的出血性疾病[3]。

收集患者一般资料、术前及术后TTE 指标（包括左右心房内径、左右心室舒张末期内径、左心室射血分数、三尖瓣环直径、三尖瓣反流面积、肺动脉收缩压等），手术前后NYHA 心功能分级及N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）水平。临床终点定义为心血管死亡和心力衰竭再住院。

1.2 手术步骤

患者平卧位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻下穿刺右侧股静脉。送入6 F MPA2 导管行右心导管检查，测量右心室和肺动脉的压力。静推肝素100 U/kg，按照2011年《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》[3]标准手术流程行房间隔缺损封堵手术，缺损直径增加6～8 mm 的原则上选择封堵器（Amplatzer、华医圣杰、上海先健）。

1.3 术后处理及随访

术后第1 天起口服阿司匹林3～5 mg/（kg·d），共6 个月；术后反复头痛患者口服阿司匹林6 个月（100 mg，每日1 次），联合氯吡格雷（75 mg，每日1 次）抗血小板治疗3 个月；有心房颤动患者使用口服抗凝药物抗凝。术后1 d，1 个月、6 个月复查TTE、12 导联心动图，必要时复查X 线胸片。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0 软件包进行数据处理。计数资料用百分比描述，计量资料以均数±标准差表示，各组计量资料均进行正态性检验，组间计量资料比较采用单因素重复测量方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 32 例患者一般基线资料

32 例患者平均年龄为（54±14）岁，25 例（78.1%）患者为女性，8 例（25.0%）合并高血压、2 例（6.3%）合并糖尿病、7 例（21.9%）合并心房颤动、1 例（3.1%）合并脑梗死。32 例患者平均房间隔缺损最大直径为（27.56±6.45）mm，其中7 例（21.9%）两孔房间隔缺损，余25 例（78.1%）为单孔。封堵伞平均尺寸为（38.44±7.30）mm，22 例（68.8%）患者NYHA 心功能分级Ⅱ级及以上。

2.2 32 例患者行经皮房间隔缺损封堵术之前及术后左右心结构与功能的比较（表1）

表1 32 例患者行经皮房间隔缺损封堵术之前及术后心脏结构与功能的比较（）

表1 32 例患者行经皮房间隔缺损封堵术之前及术后心脏结构与功能的比较（）

注：与术前比较*P＜0.05；与术后1 d 比较△P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

32 例患者成功随访6 个月，无1 例术后残余分流。所有患者术后左心房内径与术前比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。左心室舒张末期内径术后1个月[（44.03±3.22）mm]、术 后6个月[（43.97±3.11）mm]，较术前[（40.22±3.44）mm]及术后1 d[（41.53±3.12）mm]增大，其差异均有统计学意义（P均＜0.05）。左心室射血分数在术后1 d较术前即有明显提高，并持续至术后6月，其差异有统计学意义（P均＜0.05）。

所有患者术后右心房内径、三尖瓣环径、三尖瓣反流面积、肺动脉收缩压等指标，与术前相比均明显改善，差异均有统计学意义（P均＜0.05），这些改善于术后1 d 即出现，且于术后6 个月仍持续存在。右心室舒张末期内径术后1 d 较术前减小[（31.69±3.36）mm vs.（32.59±3.56）mm，P＞0.05]，但差异无统计学意义，继续随访至术后1 个月及6个月该指标显著降低，与术前及术后1 d 相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 患者术后6 个月三尖瓣反流程度变化与临床终点事件随访结果

术后随访6 个月期间，32 例患者中，25 例（78.1%）三尖瓣反流严重程度降至轻度，7 例（21.9%）降至中度，未见重度反流患者。2 例（6.3%）在术后6 个月随访期间因心力衰竭住院，无心血管死亡事件。术前NYHA 心功能分级Ⅱ级及以上者22 例（68.8%），术后6 个月下降至6 例（18.8%）。NT-proBNP 水平较术前显著降低[（295±380）pg/ml vs.（507±636）pg/ml，P＜0.05]。

3 讨论

近些年来，结构性心脏病诊疗进入了快速发展的新时代，在我国每年先天性心脏病介入治疗约5 万例[4]。房间隔缺损占所有先天性心脏病的6%～10%，多见于女性[5]。对于成年房间隔缺损患者，长期持续存在房水平的左向右分流，会导致右心房扩大，右心室及肺动脉容量超负荷，出现肺动脉高压及右心室后负荷增加，最终引起右心重构（表现为房室腔及三尖瓣环径扩张），三尖瓣相对关闭不全，引起功能性三尖瓣反流。在这一渐进过程，如能及时发现病情、把握手术时机及适应证，则可改善患者预后。2018年美国相关指南[6]规定，成人房间隔缺损患者，只要超声心动图检查存在右心室容量负荷增加的证据，不论有无症状，均应尽早关闭房间隔缺损。与外科手术相比，经皮房间隔缺损封堵术远期效果好、创伤小、恢复快、住院时间短、感染率低、并发症少、总费用低[7-8]，目前已成为解剖条件合适的继发孔型房间隔缺损的首选治疗方式[9]，但对于合并重度三尖瓣反流的房间隔缺损患者，经皮介入封堵治疗国内鲜有报道。

本研究发现，合并重度三尖瓣反流的房间隔缺损患者在行介入封堵术后左右心室舒张末期内径、左心室射血分数、右心房内径、三尖瓣环径、三尖瓣反流面积及肺动脉压力均较术前有显著改善。分析原因如下：术后房间隔缺损患者房水平左向右分流消失，心脏容量负荷即刻出现变化。在左心室中，其回心血量增加，左心室舒张末期容积及内径增大，继而左心室射血分数较术前有所提高；另一方面，右心前后负荷均降低（容量负荷减少、动力型肺动脉压力改善），右心形态结构逐渐发生逆重构。王忠民等[10]研究显示介入封堵术对伴有轻中度肺动脉高压的老年房间隔缺损患者的中远期效果显著,安全性好。Takaya 等[11]研究表明，经导管房间隔缺损封堵术后长期随访期间三尖瓣反流严重程度降低,中-重度三尖瓣反流患者的心力衰竭症状得到改善。蒋连勇等[12]研究提示房间隔缺损合并三尖瓣反流的患者,对三尖瓣的处理可持保守治疗态度,单纯房间隔缺损封堵即可获得良好的效果,同时也避免体外循环造成的心肌损伤、肺损伤等并发症的发生。上述均与本研究结果相符。Ramoǧlu 等[13]发现有67%～71%的房间隔缺损患者于封堵术后1年右心室变小，右心功能及右心室重构程度得以改善。在本研究中虽然右心室舒张末期内径改善较其他部位有所延迟，但术后1 个月差异即显示出统计学意义，比其他研究中时间要早（1年）。且这些逆重构现象可持续至术后6 个月，甚至更长。32 例患者中无心血管死亡事件，心力衰竭症状得到改善。以上结果均提示了经皮房间隔缺损封堵术治疗合并重度三尖瓣反流的房间隔缺损患者的有效性，其可明显改善三尖瓣反流的严重程度，从而降低心血管事件的发病率及死亡率，提高患者的生活质量。

有研究显示近一半患者在房间隔缺损封堵后观察到持续性三尖瓣反流[14]，这一研究结果提示术者应该在房间隔缺损封堵的同时进行三尖瓣的修复。但是这些研究存在样本量小且房间隔缺损术后三尖瓣反流观察时间较短等不足。本研究中持续性三尖瓣反流的比例为21.9%，而如何进一步降低持续性三尖瓣反流，改善患者预后，将是未来研究方向。有研究表明，房间隔缺损闭合前右心房容积、右心室容积、肺动脉收缩压、年龄、NYHA 心功能分级与房间隔缺损闭合后持续性三尖瓣反流显著相关[15]。Takaya 等[11]研究中发现持续性三尖瓣反流可能与右心室和三尖瓣形态的改善程度有关，老年患者永久性心房颤动引起的剩余右心房扩张被认为是经皮房间隔缺损封堵后长期随访期间持续性三尖瓣反流的潜在机制。结合上述研究结果，尽早关闭房间隔缺损、降低肺动脉压和心房颤动的节律控制将是改善房间隔缺损封堵术后持续性三尖瓣反流的关键因素，而术后密切观察右心室和三尖瓣的形态变化，可作为判断是否需行三尖瓣修复术的指标。

总之，本研究表明，经皮房间隔缺损封堵术后6个月，合并重度三尖瓣反流的房间隔缺损患者心脏结构、功能及三尖瓣反流严重程度显著改善，肺动脉压力明显下降，心功能得到好转，即证明单纯经皮房间隔缺损封堵术短期临床效果确切。但本研究为回顾性、单中心研究，存在研究样本量小、观察时间短等不足，需要进行大样本、长时间的随访加以验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突