常规超声分型和超声造影在乳腺非肿块型病变中的应用价值

池月芮，刘丽，刘喜艳，刘静，刘勋，徐文贵

0 引言

乳腺非肿块型病变（non mass like breast lesions,NMLs）指超声声像图上无明确边界的低回声、且在2个以上不同切面中不具备空间占位效应的病变。研究显示NMLs占乳腺病变的9.21%[1-4]。由于其病变弥散，缺乏典型的声像图表现，且不适用于乳腺影像报告及数据系统（breast imaging reporting and data system,ΒI-RADS）分级标准，缺乏统一的诊断术语。既往研究[4-5]表明常规超声虽然能够较早发现乳腺NMLs，但是诊断特异性较低，诊断和鉴别诊断存在困难。

NMLs的病理类型多种多样，如良性的乳腺增生、腺病、炎性反应和导管内乳头状瘤等，恶性的如浸润性导管癌、浸润性小叶癌、导管内癌和原位癌等。不同病理类型的乳腺病变影像学表现存有差异[6]。超声造影（contrast enhanced ultrasound,CEUS）可显示乳腺病变内的血管微循环，提供定性和定量依据，有助于乳腺病变的鉴别诊断[7-12]。本文通过回顾非肿块型病变常规超声分型和病理对照，提出常规分型与ΒI-RADS分级对应关系，并通过分析乳腺NMLs的超声造影表现，评价联合ΒI-RADS及CEUS对乳腺NMLs的诊断价值，探讨其对常规超声ΒI-RADS分级的升降级标准。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2017年12月—2020年12月就诊于天津市第五中心医院符合乳腺NMLs病变的患者50例，均为女性，患者年龄24～77岁，平均年龄（45.56±14.12）岁。纳入标准：（1）符合乳腺NMLs定义，两个不同切面均无占位效应的病灶，包括片状低回声区、导管内病变、结构扭曲及后方伴声影病灶；（2）未绝经女性于月经后3～7 d接受检查；（3）均行穿刺或手术得到明确病理。排除标准：（1）患者对造影剂有严重过敏或拒绝进一步检查；（2）观察区有手术或穿刺史；（3）有放化疗史。患者及家属知情并签署知情承诺书。此研究经本院医学伦理委员会审批同意后开展。

1.2 仪器和方法

应用GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪，9L探头，频率8～12 MHz。机械指数（MI）、深度、增益、TGC等造影条件基本保持不变，MI为0.06～0.08。造影剂采用Βracco公司的SonoVue。使用时向瓶内加入0.9%氯化钠溶液5 ml，反复振荡15 s制成微泡混悬液备用。患者取仰卧位（必要时侧卧位），充分暴露双侧乳腺，首先应用常规超声扫查双侧乳腺，根据患者具体情况调整超声参数至最佳。连续扫查乳房各个象限，多切面扫查病变，记录病变所在象限、大小、形态、边缘、内部回声，运用彩色多普勒（CDFI）观察病变的血流情况。选定病变最大切面和血流最丰富的切面后固定探头，保持探头和患者体位不变，调整好造影所需参数，嘱患者平静呼吸，进入造影模式，经肘静脉团注4.8 ml造影剂，随后推注5 ml 0.9%NaCl溶液，造影剂推注即刻开始计时，连续动态存储图像120 s，记录病变定性指标如增强水平、均匀性、增强后病变范围是否扩大、是否出现“蟹足征”、是否快进和快退，调取机器自带造影分析软件，记录定量指标：如到达时间（AT）、达峰时间（TTP）、峰值强度（PI）、上升支斜率（AS）、下降支斜率（DS）和曲线下面积（AUC）。采用双盲法，由两位具有5年以上乳腺疾病超声诊断经验的医师独立分析声像图，评估乳腺NMLs各项参数。如果诊断意见不统一，则请上级医师指导诊断。

1.3 图像分析

根据第5版ΒI-RADS分类标准对病灶进行分类，由于乳腺NMLs均无明显分界，并呈不规则低回声区，因此所有分类均在4类以上[13]。所有病变根据文献分为四种类型[6]：Ⅰ型定义为导管低回声区（Ⅰa型无微钙化，Ⅰb型有微钙化）。Ⅱ型定义为非导管低回声区（Ⅱa型无微钙化，Ⅱb型有微钙化）。Ⅲ型被定义为结构扭曲，Ⅳ型为边缘模糊低回声区，伴有后方声影，见图1。以ΒI-RADS分级4a和4b级作为良恶性病变的超声诊断临界。

图1 乳腺非肿块型病变图像分型Figure 1 Image classification of breast NMLs

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件分析数据。计数资料以频数或率表示，Fisher精确检验计算CEUS定性指征与乳腺NMLs良恶性的关系。单因素回归t检验计算CEUS定量指征与乳腺NMLs良恶性的关系。Pearson相关分析评估各征象与乳腺NMLs良恶性的相关性。χ2检验比较常规ΒI-RADS分级和CEUS联合ΒI-RADS分级对NMLs的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ΒI-RADS分级诊断乳腺NMLs病理结果

50例患者50个乳腺NMLs中良性病灶34个（均经穿刺病理诊断）、恶性病灶16个（均经手术病理诊断）。良性病灶病理类型包括炎性反应15个、腺病10个、良性增生类病变4个、导管上皮非典型增生1 例、导管内乳头状瘤2个、纤维腺瘤1个、大汗腺囊肿1个；恶性病灶病理类型包括浸润性癌8个、浸润性癌合并导管内癌5个、导管内癌1个、浸润性小叶癌合并小叶原位癌2个。常规超声ΒI-RADS 4a级病灶32个（64.0%），4b级病灶12个（24.0%），4c级病灶6个（12.0%）。ΒI-RADS分级（4a、4b、4c）对乳腺NMLs的诊断阳性预测值分别为37.5%、43.8%、18.7%，见表1。

表1 BI-RADS分级诊断乳腺NMLs的结果 (n(%))Table 1 Results of BI-RADS classification in diagnosis of breast NMLs (n(%))

2.2 NMLs病变分型阳性预测值及对应的ΒI-RADS分级

Ⅰa型病变共6例，其中炎性反应4例、腺病1例、导管内乳头状瘤1例；Ⅱa型病变共20例，其中腺病9例、炎性反应5例、增生2例、导管上皮非典型增生1例、大汗腺囊肿1例、浸润性癌2例；Ⅰb和Ⅱb型病变共13例，其中炎性反应2例、增生1例、腺病1例、浸润性癌4例、浸润性癌合并导管内癌3例、导管内癌1例、浸润性小叶癌合并小叶原位癌1例；Ⅲ和Ⅳ型病变共11例，其中炎性反应3例、增生2例、乳头状瘤1例、浸润性癌2例、浸润性癌合并导管内癌2例、浸润性癌合并小叶原位癌1例，见表2。

表2 各型病变阳性预测值及对应的BI-RADS分级Table 2 Positive predictive values and corresponding BIRADS classification of all types of lesions

2.3 CEUS联合ΒI-RADS分级诊断乳腺NMLs

乳腺NMLs的CEUS定性和定量指征见表3～4。良恶性病变在增强后病变范围有无扩大和是否存在“蟹足征”方面有统计学意义（P＜0.05）。Pearson相关分析显示增强后病变范围扩大、出现“蟹足征”、峰值强度和曲线下面积与恶性乳腺NMLs相关。依据上述指征对NMLs常规超声ΒI-RADS分级升级6例（均为恶性），降级4例（均为良性），维持原分级不变40例（30例良性，10例恶性）。CEUS联合ΒI-RADS高于常规超声ΒI-RADS分级的诊断价值，见表5。

表3 乳腺良恶性NMLs的CEUS定性指征比较Table 3 Comparison of CEUS qualitative indicators of benign and malignant NMLs

表4 乳腺良恶性NMLs的CEUS定量指征比较Table 4 Comparison of CEUS quantitative indicators for benign and malignant breast NMLs

表5 BI-RADS分级和CEUS联合BI-RADS分级对NMLs的诊断价值Table 5 Diagnostic value of BI-RADS classification and CEUS combined BI-RADS classification for NMLs

临床实际应用中，由于定量指标受心率、血压、血管弹性、造影剂用量及ROI选取等因素的影响，存在较大的不稳定性[14-15]，诊断效能有限。本研究中尝试选取增强后病变范围扩大和出现“蟹足征”作为筛选指标可将上述10例NMLs病变的常规超声ΒI-RADS分级进行准确升降级：升级6例，病理类型均为浸润性癌，其中2例伴导管内癌，图像分型Ⅱa型2例，Ⅱb型2例，Ⅳ型2例，见图2～3。降级4例，病理类型为炎性改变2例，增生伴炎细胞浸润1例，纤维样增生伴玻璃样变1例，图像分型Ⅰa型2例，Ⅱa型1例，Ⅲ型1例，见图4。归纳本研究中升降级的规律：（1）在Ⅱb型病变中，病变≥一个征象（+）时，则升级。（2）在Ⅰa型病变中，病变≤一个征象（+）时，则降级。

图2 乳腺浸润性癌CEUS显示病灶增强后范围明显扩大Figure 2 CEUS of invasive breast carcinoma showed a significantly enlarged lesion with enhancement

图3 乳腺浸润性癌CEUS显示病变早期快速增强出现“蟹足征”Figure 3 CEUS of invasive breast carcinoma showed rapid early enhancement and “crab foot sign”

图4 乳腺纤维样增生伴玻璃样变CEUS显示病灶无增强Figure 4 Fibroid hyperplasia of breast with hyaline degeneration showed no enhancement in CEUS

3 讨论

2003年美国放射学会出版的乳腺影像报告及数据系统（ΒI-RADS）加入超声诊断标准（ΒIRADS-US），以期避免超声报告的主观依赖性，达到图像判读和报告的标准化。然而临床工作中会遇到不能按照ΒI-RADS分级标准定义的病变，2004年《乳腺超声诊断与治疗指南》中将此类病变命名为NMLs。由于病例有限以及NMLs的异质性，目前尚无统一的诊断指标[16-17]。

Ko等[6]将NMLs常规超声分型与ΒI-RADS分级进行对应：ΒI-RADS 4a级（Ⅱa型），ΒI-RADS 4b级（Ⅰa型、Ⅲ型和Ⅳ型），ΒI-RADS 4c级（Ⅰb型和Ⅱb型），本研究结果显示Ⅰa型对应ΒI-RADS 4a级，这点与其研究结果不一致。ΒI-RADS 4a、4b和4c级对应NMLs阳性预测值分别为7.7%、45.5%和69%，其中Ⅰa病变阳性预测值为0。Ⅰa病变病理类型主要是导管内乳头状瘤，炎性病变和乳腺腺病，乳头状瘤主要沿导管水平生长，未纵向穿透基底膜成为肿块性病变，生长缓慢者未造成组织相对缺血坏死以致微小钙质沉积，后两种病变或为炎性组织伴水肿渗出，或为导管和腺体的不同程度增生所致结构不良，声像图上表现为不伴有微钙化的导管样低回声结构（Ⅰa）。另外本研究中仅包含6例Ⅰa型病变，样本量小也可能是造成统计偏倚的原因之一。因此熟悉乳腺解剖结构和导管走形，常规超声多切面规范化扫查，判断导管内是否存在微钙化对于确定NMLs分型非常重要。含微钙化的病变Ⅰb和Ⅱb型病变为恶性的风险最大，提示低回声区伴微钙化有助于提高阳性预测值，这与余蓉等[18]结果相符合。

本研究结果显示，CEUS定性和定量分析均可应用于乳腺良恶性NMLs的鉴别，定性指征中的增强后病变范围扩大、出现“蟹足征”和定量指征中的峰值强度和曲线下面积有诊断价值。恶性NMLs可分泌大量血管内皮生长因子，在病变内部和周边形成大量微小血管，导致CEUS可显示异常放射性血管（“蟹足征”）[19]，病灶呈高增强，PI增高[20]，同时单位时间内通过病变的血容量增加，AUC增大，造影后病变范围增大，可能与病变的血管侵袭性有关[21]。增强后病变范围扩大和出现“蟹足征”适用于快速鉴别诊断，值得推荐。及时准确的升降级有利于指导临床制定合理的随访周期，最大程度避免不必要的穿刺。

本研究还有一定不足，有3例假阳性病例（Ⅰa型1例，Ⅱb型1例，Ⅳ型1例）不符合上述规律，无法准确降级：病变CEUS均出现增强后病变范围增大和蟹足征，病理类型2例为肉芽肿性炎，1例为局灶导管上皮乳头状增生，说明CEUS对于鉴别炎性反应的增生血管、富血供的导管内病变与恶性病变的新生血管仍然困难，目前的定性和定量指征尚不能区分二者，期待更大样本、覆盖更多病理类型及多中心研究对于乳腺NMLs的报道，不断提高超声医师对其的认识与理解，相信未来联合多种检测方法能进一步提升超声对乳腺非肿块型病变诊断的敏感度和特异性。