冠状动脉CT血管成像斑块定量分析技术在心绞痛斑块定量分析中的应用

徐小丽,沈小艺（南通大学附属如东医院,江苏 南通 226400）

心绞痛主要由冠状动脉供血不足导致的心肌急性或短暂性缺血缺氧引起，以胸部阵痛、压榨性疼痛、胸部不适等为临床症状，是冠心病常见并发症之一[1]。心绞痛通常可分为两种类型，即稳定型心绞痛（Stable angina，SA）与不稳定型心绞痛（Unstable angina，UA），其中UA是急性冠脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）常见的一种病理类型。由于ACS的发生与易损性斑块破裂、血栓形成等密切相关[2]，因此临床提出通过检测并鉴别心绞痛斑块类型来评估患者预后。目前，血管内超声被认为是检查冠脉斑块及鉴别斑块类型的“金标准”，但其属于有创检查，且价格昂贵，所以难以广泛推广。有研究表明[3]，冠状动脉CT血管成像（Coronary CT angiography，CCTA）斑块定量分析技术是一种无创性心脏疾病检测方法，具有准确性高、敏感性高等优势，不仅对管腔狭窄程度判断有明显优势，而且对斑块性质评估及进展情况也有较高预测价值。鉴于此，本文现就CCTA斑块定量分析在心绞痛斑块定量分析中的应用价值进行如下探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年7月-2022年3月在我院心内科胸痛中心就诊并接受CCTA检查的106例心绞痛患者作为研究对象，依据CCTA检查结果分组，分为SA组65例与UA组41例。入选标准[4]：①均经冠状动脉造影（CAG）检查确诊：冠脉狭窄50%及以上，累及≥1支主要冠脉分支；②同时行CCTA检查；③临床资料完整；④经由如东县人民医院伦理委员会批准，并且均由家属代签或本人签署同意书的患者。排除标准[5]：①支架植入术后、冠脉旁路移植术后患者；②CCTA图像不清晰，质量较差；③伴有慢性完全性鼻塞者；④合并肝肾功能不全者；⑤属于变异性心绞痛者。

1.2方法 全部患者均接受CCTA检查，采用菲利普IQon光谱CT扫描仪（64排128层容积CT扫描仪）进行扫描。扫描参数：KV：120，mAs：565；扫描长度120mm，时相75%；Collimation（准直）：64×0.625；sampled Collimation（采样准直）：128，Pitch：0.160；Rotation Time（旋转时间）：0.27s；Scan Time（预计扫描时间）：7.4s，Post Injection Delay：5.1s。扫描前先为患者注射对比剂碘普罗胺（370mg/100ml）60-85mL，使用双筒高压注射器注射，注射部位为右肘前静脉，注射速率为5.0-6.0mL/s，之后以同样的速率注入生理盐水50mL。扫描起自气管分叉下1cm水平至膈肌以下，应用Start软件智能触发扫描，以中央层面降主动脉作为触发点，设置阈值90-150HU，嘱患者屏气一次完成心脏扫描。图像采集完毕后，将其原始数据上传到后处理工作站，并选定最佳心动周期图像进行多平面重组（curved planar reconstruction，CPR）、容积再现（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）等三维重组处理。由两名放射科高年资医师共同阅片，评价患者图像质量，当出现意见分歧时需再次讨论取得相同结果。

斑块定量参数获得：应用半自动软件计算相关数据，包括罪犯血管病变部位不同斑块的负荷、管腔狭窄程度、重建指数（remodeling index，RI）。然后采用Vitrea工作站的心血管斑块分析软件，以Average计算方式分析斑块，不同斑块成分需设置不同CT值范围区分，将总斑块（total plaque，TP）分为钙化斑块（calcified plaque，CP）（CT值351-1300HU）与非钙化斑块（noncalcified plaque，NCP）（CT值-30-350HU），并将NCP依据衰减程度划分为低衰减、中衰减、高衰减NCP，CT值依次为-30-30HU、31-130HU、131-350HU，最后计算斑块负荷。相关计算公式如下[6]：斑块体积÷血管体积×100%=斑块负荷；斑块面积/参考部位的血管横截面积=狭窄程度；RI=血管横断面病变处管腔面积÷近端参考点管腔面积（无斑块），当RI值为1.0表明无重构，＞1.0表示正性重构，＜1.0表示负性重构。

1.3观察指标 ①观察对比两组的基本资料，包括性别、年龄、BMI指数、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、病理意义狭窄（冠脉狭窄程度＞75%）等。②对比两组的软斑块、钙化斑块、混合斑块（A、B）检出数量。混合斑块包含各种成分斑块，其中混合斑块A以钙化斑块居多，混合斑块B以软斑块为主。③比较两组的斑块定量参数，如TP、CP、NCP、不同衰减程度NCP负荷、RI。

1.4统计学分析 应用SPSS20.0软件对数据进行计算，计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较用t值检验，计数资料描述形式为率（%），组间比较以χ2值验证；应用多元logistic回归进行多因素分析，以OR、95%可信区间表示危险度估计值。P＜0.05表示结果具有统计学差异。

2 结果

2.1临床资料 经比较发现，UA组在糖尿病史占比方面高于SA组（P＜0.05）。在性别、年龄、BMI及吸烟、高血压、高血脂占比等方面，两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组的临床资料对比

2.2斑块检出数量 与SA组比较，UA组的软斑块、混合斑块数量均较多，钙化斑块较少（P＜0.05），见表2。

表2 两组斑块检出数量对比(±s)

表2 两组斑块检出数量对比(±s)

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2.3斑块定量参数 UA组的TP、NCP、RI值以及低、中衰减NCP值均高于SA组（P＜0.05），而两组的狭窄程度、高衰减NCP值、CP值比较，无显著差异（P＞0.05），见表3。

表3 对比两组的斑块定量参数(±s)

表3 对比两组的斑块定量参数(±s)

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2.4影响心绞痛的多因素logistic回归分析 以斑块定量参数及斑块性质为自变量进行多元logistic回归分析，显示斑块负荷、血管狭窄程度、RI、钙化斑块数、软斑块数是影响心绞痛发病的危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 影响心绞痛的多因素logistic回归分析

3 讨论

心绞痛是由急性心肌缺血、缺氧引起的一组临床综合征，包括稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛两种，其中以不稳定型心绞痛危害性最大。不稳定斑块的破裂或糜烂可引起完全或不完全闭塞性血栓形成，进而诱发高风险不良心脏事件，因此斑块定量评估对冠心病的诊断及治疗具有重要意义[7]。

以往，临床对冠脉斑块的检测主要通过血管超声，但因为该方式需经皮冠脉介入才能完成检查，属于有创性检查，患者接受度不高，故难以在临床广泛推广。而CCTA斑块定量分析技术是一种无创性检查手段，不仅能清晰显示冠心病解剖结构狭窄情况，而且还能对冠脉斑块进行定性与定量分析，同时对不良心血管事件风险也有良好预测作用[8]。此外，CCTA斑块定量分析技术中的多平面重组功能可实现管腔和管壁结构的可视化呈现，不仅能清晰显示斑块的位置，而且能让操作者清晰观察斑块的形态学特点、分布情况、重塑指数等，对斑块的定性也有重要帮助作用[9]。本文采用CCTA对心绞痛斑块进行定量分析，结果显示，UA组的TP、NCP、RI值以及低、中衰减NCP值均高于SA组（P＜0.05），UA组的软斑块、混合斑块数量均多于SA组，钙化斑块少于SA组（P＜0.05），这与韩婷婷[10]等学者的研究基本一致，表明了CCTA能够有效检出冠脉斑块，且能较好地检测斑块成分及性质。分析其原因，由于非钙化斑块形成时间短、性质不稳定、易脱落，且会逐渐增加，导致远端血管阻塞，易引发心肌梗死、心绞痛等症状，所以UA斑块类型以NCP居多[11]。NCP包含有大量丰富的炎性细胞，能将血液和斑块的纤维帽分开，所以其分泌的组织因子、蛋白酶等易将纤维帽溶解，最终导致斑块破裂、血栓形成，从而增加不良心血管事件发生风险[12]。而CP以羟基磷灰石为主要成分，不参与到动脉粥样硬化斑块的炎症介导，成分相对稳定，故而在SA患者中较常见[13]。此外，由于UA患者多见NCP类型斑块，极易出现血管重建，尤其是正性重建，所以RI值明显高于SA患者。但随着病情逐渐恶化，斑块钙盐沉积越来越多，病情相对稳定后会发生负性重建，所以重构指数与斑块成分也存在一定关联。本研究显示，UA组的糖尿病占比高于SA组（P＜0.05），分析可能是合并糖尿病的UA患者机体代谢功能异常，加上血浆成分复杂，易导致血管内膜受损，所以易形成软斑块或斑块[14]。斑块定量分析主要是基于量化角度研究斑块，但其在心绞痛诊断方面目前研究较少。本研究从斑块定性、定量参数对心绞痛发病因素进行多元logistic回归分析发现，斑块负荷、血管狭窄程度、RI、软斑块数是独立危险因素（P＜0.05）。分析原因为，斑块负荷越大表明血流受阻及心肌缺血程度越严重，UA发生几率也就越高。当管腔狭窄时，冠脉血流阻力也会进一步增加，斑块脱落可能性也越来越大，因此不良心血管事件发生率也逐渐增高[15]。RI指数可较好地反映冠脉病变程度，对心绞痛等不良心血管事件预测有重要作用。而软斑块性质非常不稳定，破裂可能性大，易造成冠脉阻塞，因此也是诱发UA的独立危险因素。

综上所述，CCTA斑块定量分析技术对冠脉斑块检出及斑块类型鉴别均具有重要价值，值得临床进一步推广。