MIS-TLIF手术配合三七接骨丸治疗退变性腰椎滑脱症临床分析

莫元森，崔宏勋，郭马珑，孔 亮，朱文潇，程卫东，郑振雨，刘永辉

（1.重庆市垫江县中医院骨科，重庆 垫江 408300；2.河南省洛阳正骨医院脊柱外科，河南 郑州 450016）

退行性腰椎滑脱症是一种腰椎小关节炎和关节重构引起的老年性疾病，50岁以上的女性中更为常见［1］。外科手术干预，可促进椎体间融合骨化，有助于改善生存质量［2］。近年来，MIS-TLIF作为一种新型的微创术式日趋成熟，其通过借助quadrant逐级通道，通过微创的方法打开操作视野和空间，在完成同样手术目标的前提下造成的二次创伤大幅减少。现代医学研究发现中医药具有促进骨折愈合、骨痂生长的作用［3-5］。本研究用MIS-TLIF手术配合三七接骨丸治疗退变性腰椎滑脱症疗效较好，报道如下。

1 临床资料

60例随机［6］分为试验组和对照组各30例。试验组男14例，女16例；年龄55～75岁，平均（64.00±5.94）岁；病程2个月～5年，平均（12.55±3.60）个月；滑脱节段为L4有11例，L5有19例。对照组男13例，女17例，年龄56～74岁，平均（63.83±5.29）岁；病程1个月～5年，平均（12.00±3.55）个月；滑脱节段为L4有10例，L5有20例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。试验方案经医院伦理委员会审核通过。

西医诊断标准：参照《NASS》循证临床指南：《腰椎滑脱症的诊断和治疗》（2016版）［7］。①站立位进行腰椎侧位DR检查，可观察到上位椎体向前滑移；②下肢放射痛和间歇性跛行，腰椎前屈可缓解疼痛；③可有下肢皮肤感觉下降、腱反射迟钝、肌力减弱及肌肉萎缩等；④体查发现棘突间“台阶感”，棘突旁深压痛、叩击痛和放射痛均为阳性。在满足①的前提下，同时满足②、③、④中任意1条即可诊断。

中医证候诊断标准：参考国家中医药管理局颁布的《中医证候诊断标准》［8］关于腰椎滑脱症的气虚血瘀证。腰腿疼痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，伴有神疲，乏力，自汗，纳呆，舌质暗淡或有瘀斑，脉涩或沉迟。

纳入标准：①符合诊断标准；②年龄50～80岁；③手术节段为L4～L5或L5～S1，且均为单节段Ⅰ°或Ⅱ°滑脱；④中医证候诊断为气滞血瘀证；⑤可控范围内的内科疾病，不影响麻醉及手术操作；⑥神志清楚，沟通方便，依从性强，接受长期随访。

排除标准：①责任节段为多节段滑脱的病例；②非L4～L5或L5～S1节段或非轻度Ⅰ°或Ⅱ°的腰椎滑脱病例；③有严重的内科疾病史，存在手术治疗禁忌症；④对中药汤剂治疗不耐受；⑤疼痛耐受较差，术后腰背部肌肉功能锻炼不满意；⑥依从性差，不能接受长期随访。

2 治疗方法

两组术前均予进行全身麻醉，俯卧于手术台桥形垫上，腹部悬空以减小腹压。X线下定位病变椎体间隙，并标记相应椎弓根。常规消毒，逐层覆盖无菌巾。沿棘突上方连线处作切口，逐层切开至深层肌肉组织暴露于视野下，经多裂肌肌肉间隙入路，显露上下关节突关节，再次用X线透视确认病变节段，分别在上下椎体关节突基底部开口并探查孔道骨性结构完整，置入适配椎弓根螺钉。同样方法于减压侧上下椎体关节突基底部开口并探查孔道骨性结构完整后骨蜡封堵。减压侧采用配套椎板咬骨钳、骨刀去除部分增生组织，牵开硬膜囊及神经根，切除椎间盘，刮除终板软骨。后将椎弓根螺钉拧入减压侧预留钉道，将连接棒置入，轻度撑开复位，再次牵开硬膜囊和神经根，对减压侧行神经根探查术，明确神经根活动度。将人工骨颗粒填入cage中并夯实，随后将其植入椎间隙。C臂机透视以确认Cage位置，滑脱复位满意。手术区域用大量生理盐水冲洗，充分止血后放置引流管引流并逐层严密缝合，术毕。

试验组术后1天开始服用三七接骨丸［河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院院内制剂，河南省洛正制药厂生产，豫药制字Z20120242（洛）］，每日2次，每次1袋，连续服用1个月。

3 观察指标

血清学指标：检测术前、术后7d、30d血清BMP-2表达水平。采集空腹静脉血3mL，以3000r/min转速、8cm半径离心处理10min，取血清置于-70℃冷藏室备用，采用酶联免疫吸附试验测定，试剂盒购自北京博奥医学检验所有限公司。

疼痛及功能评分：用数字评定量表NRS［9］评估两组术前、术后1、3个月疼痛程度，腰椎功能采用功能障碍指数ODI［10］评分进行评定。

用SPSS22.0软件处理分析，其中符合正态分布的计量资料以（±s）表示、用t检验，不同时相点的数据比较采用重复测量的方差分析方法；计数资料以（%）表示，用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

两组术前术后血清BMP-2比较见表1。

表1 两组术前术后血清BMP-2比较 （μg/L，±s）

表1 两组术前术后血清BMP-2比较 （μg/L，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 术前 术后7d 术后30d试验组 30 36.57±3.80 19.67±1.88* 50.87±5.30*对照组 30 37.87±3.19 20.80±2.87* 47.33±5.29*t 1.434 1.809 2.58 P 0.157 0.076 0.012

两组术前术后NRS评分和ODI评分比较见表2。

表2 两组术前术后NRS评分和ODI评分比较 （分，±s）

表2 两组术前术后NRS评分和ODI评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

ODI评分术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月试验组 30 6.83±0.83 3.97±0.61* 3.07±0.69* 65.63±5.12 16.00±2.06* 12.53±1.50*对照组 30 6.57±0.81 4.57±0.62* 3.27±0.74* 65.07±4.58 18.47±2.01* 13.30±1.89*t 1.25 3.745 1.08 0.451 4.68 1.73 P 0.216 ＜0.001 0.284 0.653 ＜0.001 0.088组别 例 NRS评分

5 讨 论

退变性腰椎滑脱属中医“腰痛”、“痹证”等范畴。其发病机制的阐释最早可寻迹于《黄帝内经》“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫也”，此外，亦有外邪入侵学说指出“风寒湿气而成痹也”（《济生方》），或气滞血瘀学说“跌扑伤而腰痛者”（《景岳全书》）［11］。近现代中医理论提出“骨错缝，筋出槽”，据此提倡手法复位及针灸、小针刀、功法锻炼等保守治疗方法，有效率可达90%［12］。MIS-TLIF是近年逐渐被脊柱外科同道认可的一种微创术式，其建立在成熟的TLIF入路基础上，可尽量少地剥离椎旁肌，并保留棘突及其韧带复合体，为日后腰椎屈伸时的稳定性提供重要保障。现代研究证实多种细胞因子与腰椎退行性疾病的发生发展关系紧密，如转化生长因子TGF-β1、BMP-2［13］。而BMP-2还在早期骨诱导中起重要作用，其能聚集间充质细胞，定向诱导成骨细胞前体细胞向成骨细胞分化，促进Ⅰ型胶原合成，提高碱性磷酸酶水平，以促进骨折愈合，进而缩短痊愈时间。行椎体间融合处理的外科治疗引起的二次创伤应视为骨折病类，筋断骨伤，引起气滞血瘀等证。椎体间放置的融合器及碎骨粒均为促进接骨续断的手法，最终形成椎体间融合，重建脊柱稳定性，进而避免滑脱的进展，缓解临床症状。

三七接骨丸为平乐郭氏正骨的经验方，由三七、自然铜、当归、茯苓、没药、丹皮、乳香等10余味中药制成。方中三七为君，行瘀血敛新血，乳香、没药、自然铜为臣，共奏活血化瘀、行气消肿止痛之功，达到促进骨折愈合的作用。秦月鹏等［14］研究发现平乐郭氏正骨经验方三七接骨丸可明显提高空心钉应用于股骨颈骨折的疗效。张虹等研究证实，三七接骨丸可缩短骨折愈合周期，增加新生骨痂强度［15-17］。

研究结果表明腰椎滑脱经MIS-TLIF入路手术融合后，BMP-2明显降低，说明腰椎退行性问题得到一定程度的缓解，用三七接骨丸后，BMP-2较对照组明显增高，印证三七接骨丸起到了加速椎体间融合的作用。此外，术后30天时，试验组的NRS评分、ODI评分较对照组改善，说明三七接骨丸可降低术后的疼痛指数以及改善功能活动。

综上所述，MIS-TLI联合三七接骨丸治疗退变性腰椎滑脱症可加速椎体间融合，降低术后疼痛指数，改善腰椎功能。