两种单焦点人工晶状体经睫状体平坦部巩膜缝线固定术后视觉质量的比较

刘建东 刘航宇 朱方兴 张杰

作者单位：潍坊眼科医院，潍坊 261041

在晶状体摘除手术中，囊袋内植入人工晶状体（Intraocular lens，IOL）是IOL眼内植入的最佳方案，但临床上存在由于各种原因导致无法将IOL植入囊袋内的情况，如先天性晶状体脱位、外伤性晶状体脱位等。二期IOL巩膜缝线固定术作为此类患者改善视力的主要手术方式之一[1-2]，经过不断发展与改良，手术技术更加成熟，人们在关注视力改善的同时，对视觉质量的要求也逐渐提高。单焦点人工晶状体（Sonofocal intraocular lens，SIOL）可以明显提高患者远视力，因其不存在衍射、折射等原理，术后很少产生眩光、光晕、闪光感等不适，且对于无法囊袋内植入IOL的患者，SIOL在晶状体度数的设计及选择方面更加准确，具有更好的术后视觉质量，但同样SIOL也存在需术后配镜弥补近视力的不足。不同的SIOL经IOL巩膜缝线固定术后的视觉质量也存在一定的差异，为此本研究对巩膜缝线固定2 种不同类型的SIOL术后的视力及视觉质量进行比较分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①术前角膜内皮细胞计数≥1 500个/mm2；②术前角膜透明，无斑翳等影响治疗的任何病变；③能够完成随访，手术前后病历资料完整。排除标准：①合并其他眼部疾病及影响眼部的全身系统性疾病；②术前矫正视力不提高；③合并虹膜萎缩、瞳孔散大固定等影响术后视觉质量的疾病。

选取2019年6月至2020年6月就诊于潍坊眼科医院因外伤导致无法囊袋内植入IOL的患者42 例（42眼）。所有患者自主选择SIOL型号后行二期IOL巩膜缝线固定术。选择植入Zeiss CT Lucia 601PY单焦点后房型IOL（德国蔡司公司）25例（25眼）作为601PY组，其中男16例（16眼），女9例（9眼），年龄20～76（58.4±14.2）岁，术前 BCVA[最小分辨角的对数视力（Logarithm of minimal angle resolution,LogMAR）]为0.46±0.42；选择植入AQBH单焦点后房型IOL（中国爱博诺德公司）17 例（17 眼）作为AQ组，其中男10 例（10 眼），女7 例（7 眼），年龄35～73（64.2±10.6）岁，术前BCVA（LogMAR）为0.52±0.30。术前2 组间性别比例（χ2=0.11，P=0.735）、年龄（t=1.44，P=0.158）、BCVA（LogMAR）（Z=-0.66，P=0.507）差异均无统计学意义。本研究遵循赫尔辛基宣言，术前所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患者术前均接受血尿常规、肝炎、梅毒抗体、HIV抗体、空腹血糖、肝肾功能、凝血指标、心电图等全身检查。眼部检查包括：视力（采用标准对数视力表检查）、眼压（非接触眼压计，日本TOPCON CT-80公司）、裂隙灯显微镜、角膜内皮细胞计数、角膜曲率测量、IOLMaster（IOLMaster 700，德国蔡司公司）、眼科B超、眼科A超、光学相干断层扫描（OCT）（德国海德堡公司）、激光扫描检眼镜（Scanning laser ophthlmoscope，SLO）（OPTOS，英国欧堡公司）等检查。对于可以配合的患者行超声生物显微镜（UBM）（SUOER SW-3200L，中国索维公司）检查。采用Barrett公式计算IOL度数，预留度数为正视（0～+0.25 D）。所有患者接受泪道冲洗、结膜囊冲洗后，术前1 d给予抗生素滴眼液点眼7次/d。

1.2.2 手术方法 所有手术均由同一位医师完成。麻醉、消毒完成后，于角膜缘后3.5 mm处经睫状体平坦部做三通道巩膜穿刺口，植入套管，放置灌注管；标记水平轴位，于角膜缘后3 mm标记悬吊穿刺位点，10/0聚丙烯双针环形IOL悬吊专用线自两侧穿刺点置入眼内；将折叠型IOL自10:00角巩膜穿刺口推入前房；自10:00穿刺口钩出悬吊线并剪断，自IOL襻顶端后3 mm固定悬吊缝线；还纳悬吊线及IOL体襻，将IOL移位于后房，调正IOL位置；最后固定两侧悬吊线于巩膜上，并将线结埋入巩膜隧道，缝合球结膜。所有手术过程顺利，手术步骤如图1所示。

1.2.3 术后检查 术后随访时间为6～12个月。术后常规行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、双通道客观视觉质量分析系统（Optical quality analysis systemⅡ，OQASⅡ）（西班牙Visiometrics公司）、眼底等检查。

OQASⅡ分析均由同一位有经验的医师检查。为了避免屈光不正和瞳孔大小的影响，患者均在屈光不正全矫及暗室环境的状态下进行测量。遮盖患者对侧眼后，首先受检者在仪器内置低阶像差矫正方法状态下进行最佳聚焦点矫正，矫正球镜度数范围为-8.00～+6.00 D，对±0.50 D柱镜范围以外度数采用插片法进行矫正。测量前嘱受检者眨眼以保持泪膜的完整，测量过程要求受检者注视视标，选定人工瞳孔直径为4 mm，嘱患者完全眨眼3次后进行客观散射指数（Objectivescatter index，OSI）及调制传递函数截止频率（Modulation transfer function cut off frequency，MTF cutoff）测量[3-4]。

1.3 观察指标

图1. 经睫状体平坦部巩膜缝线人工晶状体固定术手术步骤A：角膜缘后3.5 mm处经睫状体平坦部作三通道巩膜穿刺口，植入23G套管，放置灌注管；B：清除残留囊袋及环周睫状体平坦部残留玻璃体；C：标记水平轴位；D、E：于3:00、9:00位置剪开球结膜，暴露巩膜，并于角膜缘后3 mm标记悬吊穿刺位点；F：制作巩膜隧道；G：悬吊线自一侧穿刺点进针，经30G针头引导自对侧引出；H：15°、2.2 mm角巩膜穿刺刀分别于2:00、10:00角膜缘做三平面穿刺口；I：推注器将折叠型人工晶状体自10:00推入前房；J、K：2:00穿刺口自人工晶状体襻顶端后3 mm固定一端悬吊缝线，10:00穿刺口同一位置固定另一端悬吊线；L：轻轻拉紧两侧悬吊线，调正人工晶状体位置，固定两侧悬吊线于巩膜上，并将线结埋入巩膜隧道Figure 1. IOL Sutured Scleral Fixation via Pars Plana.A: A three-channel scleral puncture port was made through the flat ciliary body at 3.5 mm after the corneal limbus,a 23G cannula was implanted,and the perfusion tube was placed.B: Remove the residual capsule and the residual vitreous in the flat part of the circumferential ciliary body.C: Tagged horizontal axis.D and E: The bulbar conjunctiva was cut at 3:00 and 9:00,the sclera was exposed,and the puncture site was marked 3 mm behind the limbus cornea.F:Make sclera tunnel.G: The suspension line was injected from the side puncture site and guided from the opposite side through the 30G needle.H: 15°,2.2 mm knives made three-plane punctures at 2:00 and 10:00.I: The IOL implant system pushes the folded IOL into the anterior chamber from 10:00.J and K: Fixed the suspension line at one end 3 mm from the tip of the IOL loop at 2:00 and the other end at the same position at 10:00.L: Gently pull the suspension line on both sides,adjust the position of the IOL,fix the suspension line on the sclera,and bury the line knot into the scleral tunnel.

记录2 组患者术前及末次随访时的BCVA，并均转换为LogMAR；记录末次随访时MTF cutoff、OSI、等效球镜度（SE）等指标。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。应用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计量资料行正态检验，符合正态分布，以表示，组间年龄、MTF cutoff及OSI值的比较采用独立样本t检验；组间性别比例的比较采用卡方检验。手术前后组内及组间BCVA、SE比较采用Mann-WhitneyU秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力

末次随访时，601PY组患者的BCVA在手术前后的比较差异无统计学意义（Z=-1.39，P=0.164）；AQ组患者的BCVA在手术前后的比较差异无统计学意义（Z=-0.36，P=0.721）。组间术后BCVA差异亦无统计学意义（Z=-1.24，P=0.215）。见表1。

2.2 视觉质量

601PY组和AQ组患者术后SE差异无统计学意义（Z=-0.65，P=0.517），2组患者术后MTF cutoff值、OSI值差异均有统计学意义（t=2.15，P=0.043；t=-2.22，P=0.038）。见表1。

3 讨论

临床上因囊袋部分或完全缺失、悬韧带支撑力不足等，导致无法完成IOL一期囊袋内植入，需二期进行IOL巩膜固定术，最常见的原因为外伤、复杂的白内障手术、Marfan综合征[5]等。影响IOL巩膜固定术后视觉质量的因素有很多，如手术方式的选择、IOL的选择、IOL的测量与度数的选择、玻璃体及悬吊线松紧程度等。随着医学检查技术的不断发展，术后视觉质量的评价也不再仅仅局限于视力这一主观指标，客观视觉质量的量化与测量更能准确、真实反映术后的视觉质量。

目前巩膜固定术根据手术方法的不同可大致分为IOL巩膜缝线固定术、无缝合巩膜层间IOL襻固定术、生物胶IOL襻巩膜固定术[6]等。根据植入IOL位置不同可分为前房型IOL植入、虹膜固定型IOL植入和后房型IOL植入。前房型IOL具有操作简便、手术时间短等优势，但同样存在并发症较多的弊端，其中包括角膜内皮失代偿、大泡性角膜病变、青光眼等，为此后房型IOL逐渐发展，渐渐取代了前房型IOL，后房型IOL不仅具有术后并发症少的优点，同时具有更接近生理位置的优势[7-9]。巩膜缝线固定术根据进针部位不同，可分为经睫状沟固定和经睫状体平坦部固定。本研究采用的是经睫状体平坦部巩膜缝线固定后房型单焦点IOL。与经睫状沟固定术相比，经睫状体平坦部固定的手术方式具有IOL预留度数获取直接、屈光度误差小、术后眼压稳定、手术并发症发生概率低的特点[10]，而经睫状沟固定的手术方式由于IOL与虹膜后表面紧密接触，易造成色素播散综合征、反向瞳孔阻滞、继发性青光眼等并发症[11]。

随着手术技术的不断发展、改进以及人们生活质量的提高，在追求视力改善的同时，人们对视觉质量的关注逐渐增加。视力是评价视觉质量最常用的方法之一。对于单焦点IOL经睫状体平坦部巩膜缝线固定术中IOL度数的选择具有较强的个体化差异，主要的差异化来源于手术医师，其影响因素主要包括悬吊方向、悬吊穿刺点的选择、IOL襻固定位置、悬吊缝线松紧程度等。本研究中选择的是水平悬吊方法，悬吊穿刺点选在角膜缘后3 mm，IOL襻固定位置选在襻顶端后3 mm，在此种情况下，IOL度数选择时预留为正视（0～+0.25 D），术后具有较好的视力获益。

表1. 2组手术前后观察指标比较Table 1. Comparison of observation indicators before and after operation in the two groups

视力虽作为最常用的评价方法，但具有较强的主观性，为了更加客观评价患者术后视觉质量，目前较为常用的视觉质量客观测量检查有波前像差仪、i-Trace视觉质量分析仪、双通道客观视觉质量分析系统（OQASⅡ）等。OQASⅡ是利用双通道技术，捕获光路上全部屈光介质的点扩散函数，进而分析像差及眼内散射、MTF等造成的影响，可以更加客观、全面地反映视网膜成像质量，且具有较好的重复性及再现性[12-14]。本研究对视觉质量的分析与测量采用的是OQASⅡ，主要研究指标为MTF cutoff、OSI。

MTF描述的是不同空间频率下物像对比度和光学系统成像质量的关系，MTF值越大，成像越清晰，视网膜成像质量越好，能客观反映IOL眼整个屈光系统的光学成像质量[15]。MTF cutoff则反映的是光学传递能力，正常人≥30 c/d，与年龄呈反比例关系，而OSI则是将眼内介质的散光情况进行量化，正常人≤2.0，其数值与年龄呈正相关。IOL眼中MTF cutoff与OSI的影响因素主要有IOL材料与设计、眼表情况（干眼症、泪膜质量及稳定性）、瞳孔大小、调节等[14,16]。有研究表明普通白内障术后，视觉质量随时间延长逐渐提升，术后3～6个月趋于稳定[17]。本研究则选取6～12 个月为随访结点，可更加真实准确地评价单焦点IOL经睫状体平坦部巩膜缝线固定术后的视觉质量。

本研究发现2种不同的单焦点IOL在经睫状体平坦部巩膜缝线固定术后所产生的视觉质量不同，这与之前提到的IOL材料与设计可影响MTF cutoff与OSI值相一致。本研究结果显示Zeiss CT Lucia 601PYIOL与AQBHIOL在经睫状体平坦部巩膜缝线固定术后可获得相同的视力获益，但前者可拥有更好的视觉质量。这与其非恒定像差设计有关。非恒定像差是指屈光度从晶状体光学中心到周边先变小（表现为负球差特性），后逐渐回升趋向于零球差。因此具有非恒定像差设计的IOL融合了负球差和零球差两者优势[18]。负球差的存在可抵消角膜部分正球差，提高对比敏感度，提升视觉质量[19]。Levy等[20]研究发现具有超常视力（＞1.2)的眼睛多有适当小量的球差，约为（0.11±0.08）μm。而零球差则抗偏心和抗倾斜能力强，防止彗差产生，适合更多形态的角膜。在IOL巩膜缝线固定术后最常见并发症为IOL偏心或倾斜。而IOL偏心或倾斜则会引起彗差的产生，造成眩光、散光、单眼复视等症状，引起视觉质量下降[21-22]。Kumar等[23]研究发现光学直径为6.0 mm的IOL偏心0.5 mm，其有效光学区将减少约11%，当IOL倾斜＞5°或偏心1 mm时，则对视力造成影响。Zeiss CT Lucia 601PYIOL的非恒定像差设计可更好对抗IOL的偏心和倾斜，减少彗差的产生，提高视觉质量。

综上所述，单焦点IOL在经睫状体平坦部巩膜缝线固定术后可获得较好的视力获益及视觉质量，不同种类单焦点IOL术后视觉质量存在差异。但本研究术后随访时间短，观察指标具有一定的局限性且缺少术后并发症（如青光眼、IOL移位等）发生率的长期观察，未来应延长随访时间并完善观察指标及增加并发症的观察分析。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明刘建东：参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。刘航宇、朱方兴：收集数据；根据编辑部的修改意见进行核修。张杰：参与选题、设计及资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论