痰湿与2 型糖尿病脂代谢紊乱的相关性临床研究

魏蜀吴 孙卫卫 姜伟民 张佳乐 薛哲哲 王文娜 陈玮鸿

北京中医药大学东直门医院 北京 100700

糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease，DKD)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)最常见和最严重的并发症之一，是终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)的主要原因[1]，与T2DM患者的死亡率增加有关。Moorhead等[2]在1982年提出“肾毒性脂质”假说，认为脂代谢异常是T2DM并发DKD的重要机制之一，早期发现并阻断脂代谢紊乱可能有助于延缓T2DM肾功能损伤[3-4]。中医药治疗DKD具有多环节、多途径、多靶点的独特优势。已有部分中医学家从痰湿论治糖尿病合并高脂血症，并在临床取得显著疗效[5]。因此，本研究拟探讨痰湿与T2DM脂代谢紊乱的相关性，以期为通过辨治痰湿，纠正T2DM脂代谢异常、延缓肾功能损伤提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2014年1月至2018年1月就诊于北京市东城区38个社区卫生服务中心的T2DM患者。

1.2 T2DM诊断标准 参考2013年中华医学会糖尿病学分会颁布的《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[6]：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测≥11.1 mmol·L-1，或空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）检测≥7.0 mmol·L-1，或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1，无糖尿病症状者，需改日重复检查。空腹状态指至少8 h未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用以诊断FPG受损或糖耐量减低。

1.3 中医辨证标准 参考《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）》[7]，制定中医证候要素。痰湿证：（1）形体肥胖，（2）自身困倦，（3）食少呕恶，（4）脘腹痞满，（5）苔白厚腻，（6）面如蒙油，具备2项且痰湿证候积分≥6即可诊断。依据症状轻中重的程度进行量化计分，分为无、轻、中、重4个级别，分别赋以0、2、4和6分；舌苔、脉象分为无、有2个级别，分别赋以0、2分。

1.4 纳入标准 (1)符合上述T2DM诊断标准；(2)年龄18～85岁，性别不限；(3)签署知情同意书。

1.5 排除标准 排除出现以下任意一种情况的患者：(1)近2个月有急慢性感染；(2)合并原发性肾脏疾病；(3)合并免疫系统、血液系统、内分泌系统疾病；(4)合并严重的心、肝、脑疾病和其他脏器损害；(5)近2个月内有严重创伤和手术；(6)近2个月内应用过激素类药物；（7）近2个月内有急性大出血、急性中毒；（8）已接受肾脏替代治疗。

1.6 观察指标 (1)一般资料：性别、年龄、病程、吸烟史、饮酒史；(2)实验室指标：总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoproteincholesterol，HDL-C)、尿素氮、血肌酐、尿酸、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR 采用慢性肾脏病流行病学协作公式(the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation，CKD-EPI)公式计算；(3)中医证候指标：症状、舌象、脉象等。

1.7 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。一般资料采用描述性统计，计数资料用频数及构成比(%) 表示；计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验检测样本的正态性，符合正态分布以表示，非正态分布以M±Q表示。计数资料两组间比较采用χ2检验；计量资料两组间比较，若符合正态分布且方差齐时采用独立样本t检验，非正态分布或方差不齐时采用Mann-Whitney U检验。计量资料的相关性分析，若符合正态分布采用Pearson相关分析，非正态分布采用Spearman相关分析；计数资料与计量资料之间的相关性分析，采用线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 本研究共纳入病例833例，痰湿证共411例，非痰湿证共422例。痰湿证与非痰湿证患者比较，性别、年龄、病程、吸烟史、饮酒史差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 痰湿证与非痰湿证患者的一般资料比较

2.2 痰湿证与非痰湿证患者肾功能指标比较 与非痰湿证患者比较，痰湿证患者尿素氮、血肌酐、尿酸均升高，eGFR 下降，差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 痰湿证与非痰湿证患者的肾功能指标比较(或M±Q)

表2 痰湿证与非痰湿证患者的肾功能指标比较(或M±Q)

2.3 痰湿证与非痰湿证患者血脂指标比较 与非痰湿证患者相比，痰湿证患者TC、TG、LDL-C升高(P＜0.01)，HDL-C降低(P＜0.05)。见表3。

表3 痰湿证与非痰湿证患者血脂指标比较(或M±Q，mmol·L-1)

表3 痰湿证与非痰湿证患者血脂指标比较(或M±Q，mmol·L-1)

2.4 血脂指标与肾功能指标的相关性 TC与尿素氮呈正相关，与eGFR呈负相关；TG与血肌酐、尿酸呈正相关，与eGFR呈负相关；LDL-C与尿素氮、血肌酐呈正相关，与eGFR呈负相关；HDL-C与血肌酐、尿酸呈负相关。见表4。

表4 血脂指标与肾功能指标的相关性

2.5 痰湿证与血脂指标的相关性 痰湿证与TC、LDL-C呈正相关，随痰湿程度加重，其相关系数增加；轻度痰湿证还与HDL-C呈负相关。见表5。

表5 血脂指标与痰湿证的相关性

3 讨论

胰岛素抵抗与胰岛素缺乏是脂代谢紊乱的关键环节[8]，因此T2DM患者多伴有血脂异常。研究表明，血脂异常是T2DM肾脏损伤的病理机制之一，并能加速肾脏疾病进展[2-4]。目前临床上有较多降脂西药可供T2DM患者选择，但均有不同程度的不良反应，例如横纹肌溶解症、肝酶升高等[9-10]，且降脂疗效不肯定，个体差异较明显，部分患者的血脂紊乱无法及时纠正。中医药治疗血脂异常具有独特优势，能补充现代医学之局限，达到增效减毒的效果。

本研究相关性分析显示，TC与尿素氮呈正相关，与eGFR呈负相关；TG与血肌酐、尿酸呈正相关，与eGFR呈负相关；LDL-C与尿素氮、血肌酐呈正相关，与eGFR呈负相关，表明血脂指标与肾脏疾病病情评估指标的变化趋势一致，即脂代谢紊乱与T2DM肾脏损伤具有相关性。脂代谢紊乱导致T2DM肾脏损伤的机制可能为以下几方面：首先，基于脂质“肾毒性”学说，过量脂质会损伤内皮细胞，加速肾小、微动脉硬化，导致肾血流减少，肾灌注不足[11]；其次，脂质合成异常增多，固醇结合蛋白调节失常，产生促炎因子，聚集成团的脂肪细胞分泌内源性蛋白质，下调肾脂联素水平，激活炎症信号通路，引起大量炎性细胞浸润[12]；第三，脂质水平升高，沉积于肾小球系膜，损伤系膜细胞，引起系膜细胞增殖、系膜基质增厚，从而导致肾功能下降[2]；最后，HDL-C具有“内皮保护性特性”，能够向肝脏逆转运游离胆固醇[13]，促进斑块清除，同时能够调节单核细胞的活化、黏附和募集，发挥抗炎抗氧化作用[14]。而本研究提示HDL-C与血肌酐、尿酸呈负相关，说明T2DM的肾损伤可能与HDL-C的减少相关。本研究结果与既往研究[3-4]相符，均证明了血脂代谢紊乱与T2DM患者并发DKD密切相关。

中医学将脂质代谢紊乱归为“痰证”“湿证”范畴[15-17]，认为其主要病因病机有三：第一，饮食不节、过食肥甘、喜食厚腻、饮酒过度等，伤脾损胃，使运化失职，布散失常，停而成痰，滞而成湿[18]；第二，压力过大、情绪紧张、长期悲忧等，使肝气郁结，气滞水停，津行不畅，聚而成痰湿，或郁久化火，灼伤津液，炼液成痰；第三，消渴病久，五脏柔弱，气血不利，久酿成痰[19]。痰湿内生，脂液入血，沉于脉道，阻涩血行，日久附着肾络，损伤肾体。本研究显示，与非痰湿证患者比较，T2DM痰湿证患者尿素氮、血肌酐、尿酸水平升高，eGFR下降，说明痰湿证患者的肾功能损伤程度更重。同时，T2DM痰湿证患者的TC、TG、LDL-C水平升高，HDL-C水平降低，说明T2DM痰湿证患者的血脂代谢紊乱程度更重。进一步分析发现，痰湿证与TC、LDL-C呈正相关，提示痰湿证是TC、LDL-C水平升高的危险因素；而且随痰湿程度加重，TC、LDL-C水平升高更明显，而轻度痰湿证与HDL-C呈负相关，提示轻度痰湿证与“有益血脂”减少相关。痰湿之邪伏匿于机体，暗耗正气，阻碍气行血运，日久邪入肾络，肾络细小迂曲、纵横交互，具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病理特点，气、痰、瘀胶结于肾，使肾体受损严重，肾用失司，气化、固摄、排泄等功能进一步受损，若不及时干预，可逐渐进展至肾元衰败状态，病情无法逆转。已有研究证实，痰湿证是T2DM疾病进展及出现并发症的关键因素，与血脂代谢紊乱、动脉粥样硬化密切相关[20-21]。痰湿之邪不仅会阻塞肾络，损伤微血管，还会阻塞心络、脑络等大血管，诱发心脑血管疾病[22]，严重影响患者的生活质量及远期预后。

综上所述，临证应重视对T2DM患者血脂紊乱的治疗，重视其与痰湿证的相关性，以期在中医基础理论的指导下，从痰湿入手，以纠正T2DM脂代谢紊乱，从而延缓DKD的发生发展。