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痰湿与2 型糖尿病脂代谢紊乱的相关性临床研究

2022-11-01魏蜀吴孙卫卫姜伟民张佳乐薛哲哲王文娜陈玮鸿

浙江中医药大学学报 2022年10期
关键词:尿素氮负相关肌酐

魏蜀吴 孙卫卫 姜伟民 张佳乐 薛哲哲 王文娜 陈玮鸿

北京中医药大学东直门医院 北京 100700

糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease,DKD)是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)最常见和最严重的并发症之一,是终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)的主要原因[1],与T2DM患者的死亡率增加有关。Moorhead等[2]在1982年提出“肾毒性脂质”假说,认为脂代谢异常是T2DM并发DKD的重要机制之一,早期发现并阻断脂代谢紊乱可能有助于延缓T2DM肾功能损伤[3-4]。中医药治疗DKD具有多环节、多途径、多靶点的独特优势。已有部分中医学家从痰湿论治糖尿病合并高脂血症,并在临床取得显著疗效[5]。因此,本研究拟探讨痰湿与T2DM脂代谢紊乱的相关性,以期为通过辨治痰湿,纠正T2DM脂代谢异常、延缓肾功能损伤提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2014年1月至2018年1月就诊于北京市东城区38个社区卫生服务中心的T2DM患者。

1.2 T2DM诊断标准 参考2013年中华医学会糖尿病学分会颁布的《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]:典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测≥11.1 mmol·L-1,或空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)检测≥7.0 mmol·L-1,或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1,无糖尿病症状者,需改日重复检查。空腹状态指至少8 h未进食热量;随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖,不能用以诊断FPG受损或糖耐量减低。

1.3 中医辨证标准 参考《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)》[7],制定中医证候要素。痰湿证:(1)形体肥胖,(2)自身困倦,(3)食少呕恶,(4)脘腹痞满,(5)苔白厚腻,(6)面如蒙油,具备2项且痰湿证候积分≥6即可诊断。依据症状轻中重的程度进行量化计分,分为无、轻、中、重4个级别,分别赋以0、2、4和6分;舌苔、脉象分为无、有2个级别,分别赋以0、2分。

1.4 纳入标准 (1)符合上述T2DM诊断标准;(2)年龄18~85岁,性别不限;(3)签署知情同意书。

1.5 排除标准 排除出现以下任意一种情况的患者:(1)近2个月有急慢性感染;(2)合并原发性肾脏疾病;(3)合并免疫系统、血液系统、内分泌系统疾病;(4)合并严重的心、肝、脑疾病和其他脏器损害;(5)近2个月内有严重创伤和手术;(6)近2个月内应用过激素类药物;(7)近2个月内有急性大出血、急性中毒;(8)已接受肾脏替代治疗。

1.6 观察指标 (1)一般资料:性别、年龄、病程、吸烟史、饮酒史;(2)实验室指标:总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoproteincholesterol,HDL-C)、尿素氮、血肌酐、尿酸、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR),eGFR 采用慢性肾脏病流行病学协作公式(the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation,CKD-EPI)公式计算;(3)中医证候指标:症状、舌象、脉象等。

1.7 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。一般资料采用描述性统计,计数资料用频数及构成比(%) 表示;计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验检测样本的正态性,符合正态分布以表示,非正态分布以M±Q表示。计数资料两组间比较采用χ2检验;计量资料两组间比较,若符合正态分布且方差齐时采用独立样本t检验,非正态分布或方差不齐时采用Mann-Whitney U检验。计量资料的相关性分析,若符合正态分布采用Pearson相关分析,非正态分布采用Spearman相关分析;计数资料与计量资料之间的相关性分析,采用线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 本研究共纳入病例833例,痰湿证共411例,非痰湿证共422例。痰湿证与非痰湿证患者比较,性别、年龄、病程、吸烟史、饮酒史差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 痰湿证与非痰湿证患者的一般资料比较

2.2 痰湿证与非痰湿证患者肾功能指标比较 与非痰湿证患者比较,痰湿证患者尿素氮、血肌酐、尿酸均升高,eGFR 下降,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 痰湿证与非痰湿证患者的肾功能指标比较(或M±Q)

表2 痰湿证与非痰湿证患者的肾功能指标比较(或M±Q)

2.3 痰湿证与非痰湿证患者血脂指标比较 与非痰湿证患者相比,痰湿证患者TC、TG、LDL-C升高(P<0.01),HDL-C降低(P<0.05)。见表3。

表3 痰湿证与非痰湿证患者血脂指标比较(或M±Q,mmol·L-1)

表3 痰湿证与非痰湿证患者血脂指标比较(或M±Q,mmol·L-1)

2.4 血脂指标与肾功能指标的相关性 TC与尿素氮呈正相关,与eGFR呈负相关;TG与血肌酐、尿酸呈正相关,与eGFR呈负相关;LDL-C与尿素氮、血肌酐呈正相关,与eGFR呈负相关;HDL-C与血肌酐、尿酸呈负相关。见表4。

表4 血脂指标与肾功能指标的相关性

2.5 痰湿证与血脂指标的相关性 痰湿证与TC、LDL-C呈正相关,随痰湿程度加重,其相关系数增加;轻度痰湿证还与HDL-C呈负相关。见表5。

表5 血脂指标与痰湿证的相关性

3 讨论

胰岛素抵抗与胰岛素缺乏是脂代谢紊乱的关键环节[8],因此T2DM患者多伴有血脂异常。研究表明,血脂异常是T2DM肾脏损伤的病理机制之一,并能加速肾脏疾病进展[2-4]。目前临床上有较多降脂西药可供T2DM患者选择,但均有不同程度的不良反应,例如横纹肌溶解症、肝酶升高等[9-10],且降脂疗效不肯定,个体差异较明显,部分患者的血脂紊乱无法及时纠正。中医药治疗血脂异常具有独特优势,能补充现代医学之局限,达到增效减毒的效果。

本研究相关性分析显示,TC与尿素氮呈正相关,与eGFR呈负相关;TG与血肌酐、尿酸呈正相关,与eGFR呈负相关;LDL-C与尿素氮、血肌酐呈正相关,与eGFR呈负相关,表明血脂指标与肾脏疾病病情评估指标的变化趋势一致,即脂代谢紊乱与T2DM肾脏损伤具有相关性。脂代谢紊乱导致T2DM肾脏损伤的机制可能为以下几方面:首先,基于脂质“肾毒性”学说,过量脂质会损伤内皮细胞,加速肾小、微动脉硬化,导致肾血流减少,肾灌注不足[11];其次,脂质合成异常增多,固醇结合蛋白调节失常,产生促炎因子,聚集成团的脂肪细胞分泌内源性蛋白质,下调肾脂联素水平,激活炎症信号通路,引起大量炎性细胞浸润[12];第三,脂质水平升高,沉积于肾小球系膜,损伤系膜细胞,引起系膜细胞增殖、系膜基质增厚,从而导致肾功能下降[2];最后,HDL-C具有“内皮保护性特性”,能够向肝脏逆转运游离胆固醇[13],促进斑块清除,同时能够调节单核细胞的活化、黏附和募集,发挥抗炎抗氧化作用[14]。而本研究提示HDL-C与血肌酐、尿酸呈负相关,说明T2DM的肾损伤可能与HDL-C的减少相关。本研究结果与既往研究[3-4]相符,均证明了血脂代谢紊乱与T2DM患者并发DKD密切相关。

中医学将脂质代谢紊乱归为“痰证”“湿证”范畴[15-17],认为其主要病因病机有三:第一,饮食不节、过食肥甘、喜食厚腻、饮酒过度等,伤脾损胃,使运化失职,布散失常,停而成痰,滞而成湿[18];第二,压力过大、情绪紧张、长期悲忧等,使肝气郁结,气滞水停,津行不畅,聚而成痰湿,或郁久化火,灼伤津液,炼液成痰;第三,消渴病久,五脏柔弱,气血不利,久酿成痰[19]。痰湿内生,脂液入血,沉于脉道,阻涩血行,日久附着肾络,损伤肾体。本研究显示,与非痰湿证患者比较,T2DM痰湿证患者尿素氮、血肌酐、尿酸水平升高,eGFR下降,说明痰湿证患者的肾功能损伤程度更重。同时,T2DM痰湿证患者的TC、TG、LDL-C水平升高,HDL-C水平降低,说明T2DM痰湿证患者的血脂代谢紊乱程度更重。进一步分析发现,痰湿证与TC、LDL-C呈正相关,提示痰湿证是TC、LDL-C水平升高的危险因素;而且随痰湿程度加重,TC、LDL-C水平升高更明显,而轻度痰湿证与HDL-C呈负相关,提示轻度痰湿证与“有益血脂”减少相关。痰湿之邪伏匿于机体,暗耗正气,阻碍气行血运,日久邪入肾络,肾络细小迂曲、纵横交互,具有易滞易瘀、易入难出、易积成形的病理特点,气、痰、瘀胶结于肾,使肾体受损严重,肾用失司,气化、固摄、排泄等功能进一步受损,若不及时干预,可逐渐进展至肾元衰败状态,病情无法逆转。已有研究证实,痰湿证是T2DM疾病进展及出现并发症的关键因素,与血脂代谢紊乱、动脉粥样硬化密切相关[20-21]。痰湿之邪不仅会阻塞肾络,损伤微血管,还会阻塞心络、脑络等大血管,诱发心脑血管疾病[22],严重影响患者的生活质量及远期预后。

综上所述,临证应重视对T2DM患者血脂紊乱的治疗,重视其与痰湿证的相关性,以期在中医基础理论的指导下,从痰湿入手,以纠正T2DM脂代谢紊乱,从而延缓DKD的发生发展。

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