信息化背景下医保档案管理融合与创新研究

文/东营市第二人民医院 王桂香

医保是我国社会保障机制的一个重要组成部分，在减轻民众看病负担、维护社会稳定发展等方面发挥着积极作用。医保档案是对医保实施流程的记录，也是对参保人合法权益进行维护的重要凭证。做好医保档案管理工作，能够推动医保制度体系的优化，实现医保治理水平的提高。信息化背景下，信息技术在医保档案管理领域得到应用，通过医保档案的信息化管理，能够进一步提升档案管理工作的有效性，满足人们对于医保服务的多样化需求。

一、信息化背景下医保档案管理的发展趋势

（一）档案管理信息化。传统医保档案管理采用手工管理模式，档案管理人员需要到各部门对相应的文件资料进行收集和整理，最终形成纸质档案，整个过程需要花费大量的时间和精力，而且纸质档案本身容易出现破损等问题，如果管理人员在管理过程中疏忽大意，档案数据的准确性就无法得到保证。医保档案信息化管理强调对数字资源进行整合，推动系统功能的完善和优化，在保证档案信息安全性的同时，提供准确的数据分析功能和高效的档案服务，帮助医保部门更好地制定决策。

（二）档案资源数字化。医保档案是对患者信息、就诊信息以及医疗资源配置信息的记录，档案资源涉及范围广，具有体量大、类型多的特点，管理难度较大。信息技术的应用，催生出了大量的医保电子数据，以纸质档案为载体的医保档案在实施数字化建设的过程中，也会产生大量数字档案资源。在这种情况下，医保档案管理需要同时面对纸质档案、电子档案、图片档案、影像档案等，要求档案管理部门必须切实做好对于各类医保档案资源的采集、整理、保管和利用，才能更好地适应档案资源数字化的管理需求。

（三）档案利用网络化。医保档案覆盖面广、涉及利益主体众多，具备保密性和专属性的特点，而且其利用的时效性较强，服务需求层次众多，单纯依靠档案部门及档案管理人员并不能提供优质的档案咨询和利用服务。基于此，医保档案管理部门需要加强顶层设计，建立统一的档案咨询与利用平台，实现各级医保档案信息的相互联通，推动医保档案利用的网络化，对平台终端自主服务功能进行优化，以此来满足社会不同层次和群众的现实需求。

二、医保档案信息化管理的价值

以信息化技术为支撑，实现对于医保档案的信息化管理，能够提高档案管理的效率和效果，减少外部客观因素带来的影响。医保档案信息化管理的价值体现在三个方面：

（一）拓展工作范围。居民医疗保险和职工医疗保险存在较大的区别，其面对的人群有所不同，实际内容也有差异，导致了医保档案管理难度的增大。医保档案信息化管理能够对管理范围进行拓展，也可以对不同缴费人群进行分类管理，提高管理的有效性和有序性，保证管理的效果。

（二）推动资源共享。医保档案信息化管理能够推动资源与档案的高度共享，促进医院诊疗水平提高。信息化背景下，计算机网络技术的普及，为医疗行业创新改革提供了良好机遇，也带动了医院医疗器械和管理理念的革新，为患者提供了更加优质的服务。在医保档案信息化管理中，医护人员可以借助相应的大数据平台，及时了解患者的就诊情况，实现医疗卫生资源的合理分配，简化就诊流程，明确医院和患者间的责任，继而提供更加人性化的医疗服务。

（三）提高服务水平。完善的医保档案对于医院服务水平的提高意义重大。传统医保档案采用的多是手工管理，不仅容易出现人为失误，在信息和数据传递方面也存在一定的滞后性；医保档案信息化管理能够在提高档案管理水平的同时，推动管理流程的优化，帮助医院领导制定出更加科学的管理决策和发展目标，以更好地适应时代发展要求。

三、医保档案信息化建设存在的问题

（一）观念认识不到位。信息化背景下，计算机技术的应用为档案管理提供了新思路，推动医保档案管理信息化是顺应时代发展的必然趋势。但是目前来看，不少管理机构依然存在观念认识不到位的情况，导致医保档案信息化管理停留在表面，档案管理人员的思维认知严重滞后，对信息化管理工作缺乏热情，信息技术应用能力有限，影响了档案管理体系的完善和基础理论项目的贯彻落实。

（二）人员能力相对不足。档案管理信息化为档案管理工作带来了巨大便利，同时也要求档案管理人员具备较高的业务素质和信息素养。但是目前不少档案管理机构在对医保档案进行信息化管理的过程中，都存在着人员业务能力薄弱的问题，档案管理人员的专业理论知识欠缺，一定程度上影响了医保档案管理信息化建设的效果。

（三）管理工作不规范。存在医保档案管理不规范的问题。例如，医保档案中缺失了审核盖章、医保协议书以及参保人员详细信息等，又或者在对参保人信息进行填写的过程中，存在字迹模糊、信息不准确的问题。档案移交工作顺序混乱、资料不全的情况时有发生，严重影响了后期档案信息的录入和管理。

（四）信息资源整合不足。不同的医保业务信息管理系统面向不同的对象，这些系统在数据库设计环节执行的是不同软件公司的标准，存储接口技术也存在一定差异性，这样很容易出现“信息孤岛”。部分医保机构部门乃至横向职能部门之间无法实现信息系统的有效对接，也难以实现信息的高度共享，医保档案信息资源整合工作无法取得理想的效果。

四、信息化背景下医保档案管理融合创新策略

（一）转变观念认识。在推动医保档案信息化管理的过程中，有关部门应该从实际出发，制定统筹性的管理策略，对技术运维管理能力进行强化，推动相关责任机制的贯彻落实，促进档案管理效率的提高。想要从根本上转变医保档案管理人员的观念认识，一方面，需要加强培训工作，提高管理人员的专业能力和职业道德意识，确保其能够全身心投入到工作中；另一方面，也应该设置好相应的监督机制，促进管理水平和管理效果的提高，维护好医保档案的基本价值。

（二）提高人员素质。信息化背景下，想要推动医保档案管理的融合与创新，需要切实提高档案管理人员的专业素质，打造出高质量的档案管理工作队伍。档案管理部门需要重视对档案管理人员业务能力和综合素质的培养，定期组织相应的培训考核，将考核结果和工作人员的绩效挂钩。对于在考核中取得优秀成绩的人员，应给予一定奖励，多次考核不合格的人员应予以辞退。通过这样的方式督促档案管理人员主动学习最新的档案管理知识和信息化知识，促进医保档案信息化管理水平的提高。另外，应该定期通过对外招聘的方式，吸纳具备较高学历和丰富工作经验的档案管理人才，充实档案管理队伍，进一步促进医保档案管理水平的提高。

（三）做好规范管理。一是增强档案意识。医保业务单位需要提高观念认识，做好明确分工，进一步加大医保档案管理方面的人力物力和资金投入，确保医保档案管理能够和其他业务一同部署并考核，将医保档案管理作为一项重要的考核指标，推动医保档案管理制度、考核制度、监督制度和保密制度等的健全，优化档案管理流程，建立长效管理机制。二是做好顶层设计。要将医保行政部门作为主体，建立医院、金融、保险等相关部门共同参与的协调机制，通过需求分析、沟通调研等方式，明确档案工作和数据管理的结合点，制定出完善统一的信息集成标准和电子医保档案标准。通过对软件技术和硬件技术的合理运用，消除档案资源利用中的信息壁垒，推动档案信息在不同业务系统之间的有效传递和共享。东营市第二人民医院借助信息化平台，将“智慧医保”作为目标，已经实现全国异地联网结算和省内异地刷卡等业务。2013年10月成为第一批全省医保联网医院；2017年3月和国家医保平台连接，同年下半年完成市第一例异地患者跨省直报；2019年实现省内的职工刷医保卡业务；2020年8月，东营市第二人民医院按照县医保局文件成立了医院医保服务站，实现对转诊转院备案及慢病申报等业务的拓展。在合理应用各种最新网络信息技术的情况下，医保档案信息系统的建设、使用和管理才能真正满足信息化时代发展的客观要求。

（四）强调提质增效。一是强调不同系统的高度集成，做好统筹管理。有关部门在实施医保档案信息化建设和管理的过程中，应该对工作流程、业务编码和相关技术标准进行规范，打造出具备高效性、便捷性、安全性和统一性的医保档案信息系统，要求系统能够手动或者自动完成各种类型电子文件的接收，确保医保电子档案来源可靠、要素合规、程序规范。同时，应该严格依照相关标准和规范，做好纸质医保档案的数字化处理，将数字化成果保存为双层PDF格式的数字副本，确保可以实现OCR识别，从数据源头层面，推动医保档案信息化管理工作的顺利实施。二是做好档案管理的创新工作。针对医保档案相关标准进行制定，实现系统对接，要求在符合相关工作实际情况的同时，尽可能减少重复投入，避免资金浪费的问题，切实提高工作的精准性以及可操作性。应用大数据技术、云计算技术、人工智能技术等，配合多样化的算法，对数据信息的隐含价值和关联价值进行挖掘，推动医保档案管理方式创新。东营市第二人民医院在2017年12月全市率先开展诊间结算，实现了社保卡、健康卡、身份证多卡合一的交费报销模式，2020年又实现线上业务医保电子凭证支付，对医保档案管理工作的创新提供高效的技术支持。

（五）关注档案应用。一方面，积极配合各级医保业务关联单位的工作需求，加强交流合作，推动医保公共服务的标准化和规范化，对异地就医直接结算服务进行完善。将技术推动和需求推动结合起来，借助物联网、云存储等技术收单，建立起系统化的档案查询利用平台，对档案利用服务窗口功能进行完善，提升查询的效率。另一方面，广泛征求各方面的意见和建议，对系统平台档案利用功能进行完善，优化档案检索方式，实现医保档案利用的精准化和智慧化。例如，可以在微信公众号、OA系统、网络平台上开设医保档案服务窗口，对档案查询利用渠道进行拓展，用户只需要输入查询信息，就可以对不涉及机密的档案资源进行查询。2020年8月21日，东营市第二人民医院完成了一例工伤保险患者的联网结算，后续只要工伤参保人员出现工伤后来到市二院就诊，就能够借助联网平台对其档案信息及时查询，实现出院费用直接报销结算的便捷支付。

五、结语

信息化背景下，在推动医保档案管理信息化建设的过程中，相关管理部门和技术人员需要建立起具备良好统筹性的监督运维管理体系，将自身所具备的信息资源和人才优势充分发挥出来，打造科学合理且具备较强便捷性的安全监督机制，在提升档案管理工作效率和质量的同时，切实保障医保档案管理的保密性和安全性，配合高质量的档案管理人才队伍，将医保档案的价值最大限度地发挥出来，满足医疗卫生行业的发展需求。