瓣膜式高压注射型PICC与普通高压注射型PICC对肺癌患者的应用效果比较

段盈芳 胡小艳 朱玉欣 赵熙 张永莉 张汝攒

对于中晚期肺癌患者，化疗仍是其重要的治疗手段，有的患者容易引起导管堵塞、血栓形成等一系列并发症，有的肺癌患者在疾病和治疗过程中易发生血液返流使导管堵塞。三向瓣膜式硅胶导管利用三向阀门控制液体流动，可避免血液返流，减少了堵管等并发症的发生[1]。但肺癌患者治疗过程中要定期进行增强CT等检查，需静脉注射造影剂，传统的三向瓣膜PICC已不能满足患者的检查和治疗需求。普通耐高压PICC为前端开口式、无瓣膜结构，增加了返血、导管堵塞等并发症和冲封管次数、更换接头的次数及治疗费用。且耐高压注射型PICC易发生导管移位或脱出[2]。末端瓣膜式高压注射型PICC采用末端瓣膜设计，由1个向导管内打开的主瓣膜和2个向导管接口端打开的边侧副瓣膜组成，当导管不使用时，3个瓣膜均处于关闭状态，导管内保持恒压，可有效避免血液回流，预防导管内返血和导管堵塞等并发症的发生[3]。本研究比较末端瓣膜式高压注射型PICC与普通高压注射型PICC在肺癌患者中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月至2020年10月在石家庄市某三级甲等医院肿瘤科住院行PICC置管符合纳入、排除标准的肺癌患者为研究对象，采用随机数字表将患者随机分为2组，其中置入末端瓣膜式高压注射型PICC的患者52例为观察组，置入普通无瓣膜高压注射型PICC的患者48例为对照组。纳入标准：(1)经病理学或组织学确诊为肺癌的患者；(2)由于化疗、肠外营养、或因外周血管条件差、需长期输液置入PICC的患者；(3)上肢静脉置管；(4)年龄18～75周岁；(5)同意参加本研究的患者。排除标准：(1)不能定期进行导管维护的患者；(2)上腔静脉压迫综合征患者；(3)不同意参加本研究者。本研究已通过医院伦理委员会的批准，参加研究的患者均已签订知情同意书，2组患者性别比、年龄、置管肢体、穿刺静脉、中心静脉置管史等具有均衡性。见表1。

表1 2组肺癌患者PICC置管一般资料比较

1.2 研究工具 自制的患者PICC置管和维护资料表：包括一般资料、疾病资料、置管史、导管材质、类型、型号、选择静脉、穿刺次数、送入导管是否顺利、导管尖端位置、输液接头、并发症(导管堵塞、皮肤损伤、血栓形成、导管脱出等)、治疗间歇期的维护和冲封管记录以及维护费用、非计划拔管发生情况、患者对所用导管的满意度，每一位患者均填写维护资料和每日导管评价表，跟踪记录导管的使用和并发症发生情况。

1.3 方法

1.3.1 置管：在置管前查阅患者病例，评估患者身体状况，排除PICC置管禁忌证。本研究采用的两种导管均是单腔4Fr聚氨酯导管：观察组使用的导管末端带有瓣膜，对照组使用的导管有一个拇指夹。置管操作由医院取得市级以上PICC置入资质证书的静脉治疗专科护士进行：①置管前给予彩色多普勒超声查看患者上臂中段静脉，首选贵要静脉，确定穿刺部位，并标记。②体外测量和计算导管预置入长度：患者取仰卧位，查看身高，拟穿刺侧上肢外展90°，测量预穿刺点至右侧胸锁关节的长度，根据身高在此长度基础上进行加减，记录预定长度[4]。③皮肤消毒和铺无菌巾：使用75%乙醇和2%葡萄糖酸氯已定溶液对预穿刺上肢消毒，铺无菌治疗巾。打开无菌包后观察组预冲导管，对照组预冲导管后夹闭拇指夹开关。④穿刺置管：采用超声引导联合改良塞丁格技术，穿刺成功后送入导丝和导管到达预定长度时，超声探测，观察导管是否异位，若无异位连接心电导联，监测心电图波形，观察P波振幅和形态，P波振幅增高至R波的50%～80%时，撤出导丝、给予0.9%氯化钠溶液冲管，连接接头，观察组冲封导管，对照组冲封导管后夹闭末端拇指夹；以无菌敷料固定导管，置管后均进行胸片定位确定导管尖端位置并记录。

1.3.2 维护：患者带管期间由本科室取得PICC维护资质的护士进行导管定期维护，所有患者采用一次性合格PICC换药包维护。采用ACL程序：A(Access 评估)，C(Clean 冲管)，L(Lock 封管)。2组均使用10 ml 预冲装置冲管，50 U/ml肝素封管液10 ml正压封管。换药频率：置管后24 h换药，一般情况下透明贴膜敷料每5～7天更换1次，纱布敷料每48小时更换1次，治疗间歇期的患者正常情况下每7天进行更换透明贴膜和接头，并进行冲封管。

1.3.3 宣教：对肺癌患者进行健康宣教，定期进行电话随访，并建立医-护-患PICC微信随访群，治疗间歇期询问患者导管情况，并记录导管留置过程中的相关并发症和处理措施。

1.4 观察指标 (1)导管堵塞：不完全堵管，导管部分堵塞，表现为抽不到回血，但能推注液体，或可以抽到回血、能推注液体，但有阻力，或输液时滴速<40滴/min；完全堵管，导管完全堵塞，表现为既抽不到回血，也无法注入液体[5]。(2)导管脱出：轻度脱出：导管脱出≤2 cm；中度脱出：2 cm<导管脱出≤3 cm；重度脱出：导管脱出>3 cm[6]。(3)皮肤损伤：局部皮肤过敏、压力性皮肤损伤等。(4)导管相关性血栓：导管所在的血管内壁或导管附壁形成血凝块，由血管彩超确诊。(5)间歇期的冲封管次数和维护费用：包括正常情况下的冲封管和额外出现返血后的冲封管，导管维护费用：包括正常维护费用和额外出现返血需要冲封管甚至更换接头等的费用。(6)患者满意度：在患者连续输液3～5 d后进行满意度评价：级别分为非常满意、满意、一般、轻度不满意、不满意。

2 结果

2.1 2组肺癌患者PICC并发症和非计划拔管发生率比较 观察组肺癌患者导管堵塞、导管脱出发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，导管相关性血栓、皮肤损伤的发生，2组之间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组导管相关并发症的总发生率以及非计划拔管发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组肺癌PICC置管患者并发症和非计划性拔管发生率比较

2.2 3组肺癌患者PICC留置时间、间歇期冲封管次数、间歇期的维护费用比较 结果显示：观察组与对照组肺癌患者导管留置时间的长短，2组之间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者间歇期的冲封管次数、维护费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组肺癌患者导管留置时间、间歇期冲封管次数、间歇期维护费用比较

2.3 2组导管使用满意度比较 观察组导管使用满意度高于对照组(Z=2.135，P<0.05)。见表4。

表4 2组肺癌PICC置管患者导管使用满意度比较 例

3 讨论

导管内回血是引起导管堵塞的最主要原因之一。有研究发现使用机械阀接头可减少导管堵管的发生[6-8]，对于肺癌患者即使用机械阀输液接头，堵管发生率仍然不低，本研究对照组患者采用普通耐高压导管和机械阀输液接头，导管堵塞的发生率为11.5%，其中2例为导管完全堵塞，给予非计划拔管。观察组在使用机械阀输液接头基础上采用了末端瓣膜式高压注射型导管，导管堵塞的发生率低于对照组(P<0.05)。其末端的瓣膜可防止空气和血液进入导管，降低置管后堵管的发生，治疗间歇期患者不在院期间不用担心拇指夹开关会自行弹开，带管更方便、安全[9]。本研究显示在留置时间无统计学差异的情况下，观察组间歇期的冲封管次数、维护费用均低于对照组(P<0.05)，肺癌患者使用末端瓣膜式高压注射型导管可降低护士的工作量和患者的经济负担。

有研究报道高压注射型PICC导管脱出的发生率为15.9%～79.04%[6,10]。本研究提示耐高压导管保留体外的部分不易过多，以免导管发生持续脱出。本研究结果显示观察组采用的是末端瓣膜式高压注射型PICC，导管脱出的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可能是因为末端瓣膜式高压注射型PICC不需要拇指夹开关，减少了导管末端的重量，末端瓣膜为扁圆球形设计，比较光滑，减少了对导管的牵绊和牵拉，降低了导管脱出的发生率。

本研究显示2组肺癌患者血栓的发生率，差异无统计学意义(P>0.05)，可能是因为PICC相关性血栓的发生除了与导管有关外，还与患者血管粗细、导管尖端位置、置管后患者初期活动锻炼的依从性、疾病分期、D-二聚体水平和输注药物等多个因素有关[11,12]。研究结果显示2组肺癌患者皮肤损伤的发生率，差异无统计学意义(P>0.05)，可能是因为PICC相关性皮肤损伤主要与患者本身患有皮肤疾病、糖尿病等基础疾病、皮肤清洁剂和消毒剂的使用、放射治疗部位、反复使用敷料和胶布等因素有关[13]。

本研究显示使用末端瓣膜式高压注射型PICC降低了肺癌患者导管总并发症及非计划拔管的发生率使用末端瓣膜式高压注射型PICC的肺癌患者导管使用满意度高于对照组(P<0.05)。

耐高压注射型PICC满足了肺癌患者反复化疗、注射高压造影剂、监测中心静脉压等各项治疗和检查的目的，倒锥形设计有效填塞穿刺点，减少了出血、渗液等并发症。末端瓣膜式高压注射型PICC与普通耐高压注射型PICC相比，前端的瓣膜设计，有效减少了导管堵塞、导管脱出等并发症和非计划拔管的发生，减少了患者再次穿刺的疼痛。治疗间歇期带管在家期间避免返血，减少了患者来院冲封管和更换接头的次数，节约了医疗费用，提高了患者带管满意度。前端无拇指夹设计，操作更方便，较少了护理人员的工作量，提高了护理工作效率，可在肺癌患者中推广应用。