超声造影诊断肝脏孤立性坏死结节1例

卓 娜 董慧琴 韩鄂辉

1.大冶市中医医院超声影像科 (湖北 黄石， 435100) 2.黄石市中医医院超声影像科

1 病例介绍

患者，女，44岁，无肝炎病史，来院常规体检，常规超声检查示：肝脏切面形态大小正常，肝左内叶见一大小约13 mm×7 mm的圆形高回声，边界清，形态规则，中央回声稍减低，余肝实质回声增粗，分布均匀，肝内管系结构清晰，门静脉主干内径10 mm。CDFI显示高回声内部及周边未见明显血流信号。超声造影采用Bracco公司超声造影剂SonoVue，使用5 ml无菌生理盐水稀释粉剂，经震荡混匀后立即肘正中静脉注射2 ml；使用飞利浦EPIQ5超声诊断仪，探头C5-1,在低机械指数和双幅造影模式下对肝左内叶病变进行实时动态观察并全程录像。周围正常肝组织(参考区)开始增强时间为13 s。注射造影剂后17 s(动脉相)， 病灶内及周边未见造影剂进入；注射造影剂后31 s(门脉相),病灶内未见造影剂进入，病灶周边已均匀显影；注射造影剂后53 s(门脉相)，病灶内未见造影剂进入(图1①)；注射造影剂后120 s(门脉相)，病灶内未见造影剂进入；注射造影剂后236 s(延迟相)，病灶内仍未见造影剂进入(图1②)。观察的病灶持续无增强，未见明显边界，检查整体操作时间为300 s，期间患者无不适感，超声造影完成，嘱患者休息15 min后，拔除留置针安全离开。CEUS提示：肝左内叶局限性缺血性病灶。腹部CT增强扫描示：肝左叶内侧段见类圆形稍低密度影，截面直径约9.0 mm，增强未见明显强化(图1③)。诊断：肝左叶内侧段类圆形稍低密度影，考虑坏死性结节。CT增强结果支持超声造影诊断。

2 讨论

肝脏孤立性坏死结节(SNNL)最早由 Shepherd于1983年提出,是较少见的肝脏良性病变，该病在临床中报道较少。是一种非特异性局灶性炎性病变，常为细菌、原虫等多种病原体入侵人体而在肝脏引发。病理表现为包膜内以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞为主的炎细胞浸润，周边有完整纤维包膜包裹，中央为结节状凝固性坏死组织[1]。由于 SNNL 为肝脏良性病变，为了避免不必要的手术，术前明确诊断显得尤为重要。目前该病术前主要依靠影像学检查来明确诊断。本例二维超声表现为肝左内叶圆形高回声，边界清晰，彩色多普勒显示病灶内部及周边未见明显血流信号，与曹玉敏等[2]报道的25例SNNL二维超声表现相符合。但是单从常规超声表现上很难与肝脏其他单发实性占位性病灶相鉴别，常需要行增强CT或MRI确诊。超声造影技术的应用大大提高了超声的诊断率，弥补了常规超声在评估病灶的血流灌注及血流动力学特征的局限性，能有效帮助肝脏占位性病变的鉴别诊断，提高诊断信心。本例注射造影剂后，动脉相、门脉相及延迟相均未见造影剂微泡进入病灶，呈边界清晰的充盈缺损区，范围与常规超声所见一致。SNNL超声造影动脉早期部分病灶周边有环形强化，结节间的环状强化相互融合，于动脉晚期消退，推测可能与病灶周边炎性充血有关[3]。崔金超[4]报道64例行增强CT或MRI检查的肝脏孤立性坏死结节患者，通过分析SNNL的病理学特征，推断病灶中心因坏死，所以不会有延迟期强化现象出现；病灶边缘持续强化是因为纤维组织增生，存在炎性细胞浸润可能。

鉴别诊断：①单发性肝转移癌：超声造影表现为动脉相快速向心性增强或整体增强，门脉相迅速廓清，延迟相无增强，呈“快进快退”表现。但当肝转移癌病灶液化坏死时，其中心区域的三期均未见增强，应注意鉴别。有学者报道，SNNL动脉相病灶周边也可出现环状增强，但转移性肝癌的动脉相增强环较厚，SNNL动脉相周边环状增强的厚度明显低于肝转移癌患者，肝转移癌患者延迟相时无增强区域大于动脉相[5]。②肝血管瘤：是肝脏常见的良性肿瘤，二维超声表现病灶为中高回声，可有高回声包膜，内部回声不均呈“筛网状”， CDFI表现为病灶周边可有血管绕行，内部无彩色血流信号。典型超声造影表现为“快进慢出”，即动脉相向心性充填 ，呈环状或不均匀高增强，门脉相为持续高增强，延迟相等增强或高增强[6]。③肝脏局灶性结节样增生：是以肝细胞过度增生和中心瘢痕为特征的肝脏良性肿瘤，女性常见，二维超声表现为边界清晰的低回声，超声造影表现为动脉相呈泉涌状增强、轮辐状增强及分支状增强，门脉相、延迟相呈等或高增强，中央可表现为低或无增强[7]。④肝腺瘤：肝腺瘤是一种激素依赖性结节性疾病，二维超声表现多样且无明显特异性，常表现为右叶单发不均质低回声团，形态边界尚规整，包膜清晰。超声造影表现为动脉相整体快速向心性增强，门脉相高增强，延迟相等增强[8]。

综上所述，SNNL的超声造影表现为三期无增强，部分病灶动脉相可见周边薄环状增强。在肝脏肿瘤的超声造影检查过程中，当病灶出现周边环状增强时应注意环的厚薄、环的内壁光滑与否，门脉相或延迟相是否减退，都为鉴别诊断提供重要信息。同时结合病史及肿瘤标志物，能进一步提高诊断的准确率。超声造影能实时评估SNNL 的微血管分布，动态反映微泡在病灶的增强和减退及血流灌注特征，是诊断SNNL有价值的检查方法。