肝炎后肝硬化患者舌下络脉与肝脏硬度值及门静脉的相关性分析*

刘乐鑫 王静滨△ 黄国欣 池晓玲

1.广州中医药大学深圳医院 (广东 深圳， 518000) 2.广东省中医院肝病科

肝硬化是病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病等多种慢性肝病发展的晚期阶段，常出现肝性脑病、肝衰竭、肝肾综合征等多种严重并发症[1]。门静脉高压症是肝硬化常见的临床表现，包括腹水、脾功能亢进、侧支循环开放等。肝静脉压力梯度仍然是目前最新指南推荐的评估门静脉压力变化的指标[2]，但由于其属于创伤性检查，患者不易接受。门静脉的内径与门脉压力之间存在着相关性，临床上常通过测量门静脉内径评估门脉压力。瞬时弹性成像技术是一种基于超声瞬时测定肝脏组织弹性来检测肝脏纤维程度的无创性检查，目前因其无创、方便快捷，准确度高，广泛应用于临床[3]。为进一步探究结合中医诊疗技术对肝硬化病情的诊疗，本研究对148例肝炎后肝硬化的患者进行舌下络脉观察和肝脏硬度值及门脉主干内径检测，以分析舌下络脉与LSM值及门脉主干内径的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者为2015年1月至2020年12月广东省中医院肝病科或广州中医药大学深圳医院脾胃肝胆病门诊收治的肝硬化患者，共148例(男108例，女40例)。年龄27～79岁，平均(49.97±11.59)岁。其中代偿期94例，失代偿期54例；乙型肝炎肝硬化69例，丙型肝炎肝硬化22例，自身免疫性肝炎后肝硬化15例，酒精性肝硬化3例，其他原因导致的肝硬化39例；乙型肝炎肝硬化患者中慢性乙型肝炎病程平均(15.24±5.69)年，丙型肝炎肝硬化患者中慢性丙型肝炎病程平均(8.52±3.25)年。

1.2 诊断及分期标准 参照2019年中华医学会肝病学分会修订的《肝硬化诊治指南》[4]中关于肝硬化代偿期和失代偿期的诊断。

1.3 排除标准 ①合并肝癌者；②合并腹膜炎及其它系统严重感染者；③曾行脾切除术或经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术的患者；④妊娠、哺乳期妇女。

1.4 观察指标

1.4.1 肝脏硬度值及肝门静脉主干内径 专人使用FibroScan仪(法国Echosens公司生产)检测，于患者右腋前线和腋中线之间第7、8肋间，分别进行连续10次有效测量，最后取中位数作为LSM值(kPa)；腹部B超检查采用ASU-OIC超声仪，嘱患者取仰卧位，使用频率3.3 MHz的探头于患者右侧卧位测量肝门静脉主干内径(cm)。所有患者检查前均禁食8～12 h，清晨检查。

1.4.2 舌下络脉评价 采用陈氏积分法，分别从舌下络脉主干曲张形态、主干长度、主干充盈度、色泽、宽径及舌腹面细络是否兼见充血、怒张、瘀血斑点、瘀血丝等评分，总分0分为1级，1～5分为2级，6～9分为3级，≥10分为4级[5]。分值越高，诊断瘀血的意义越大。

1.5 统计学方法 采用Excel表格录入数据，运用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。方差齐的多个独立样本计量资料比较采用方差分析，方差不齐的多个独立样本计量资料比较采用秩和检验；舌下络脉总积分与LSM值、门脉主干内径宽度的相互关系采用Peason相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化不同分期、不同舌下络脉分级患者LSM值情况 对肝炎后肝硬化代偿期94例和失代偿期54例患者的舌下络脉分别进行评分，再按评分进行分级。随着舌下络脉分级越高，LSM值逐渐升高。分级后各组患者LSM值情况比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 肝硬化不同分期、不同舌下络脉分级患者LSM值情况比较

2.2 肝硬化不同分期、不同门脉主干内径宽度患者舌下络脉总积分情况 肝炎后肝硬化代偿期94例和失代偿期54例患者分别按门脉主干内径进行分组，分别统计舌下络脉总积分，即门脉高压组患者舌下络脉总积分高于门脉压正常组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 肝硬化不同分期、不同门脉压力患者舌下络脉比较 (分，

2.3 舌下络脉与LSM值及门脉主干内径相关性分析 将舌下络脉总积分与LSM值及门脉主干内径值进行Pearson相关分析，结果显示，舌下络脉总积分与LSM值及门脉主干内径值均有相关关系，差异均有统计学意义(P<0.01)。舌下络脉总积分与LSM值及门脉主干内径值均为正相关，代偿期相关系数分别为0.532及0.350，失代偿期相关系数分别为0.678及0.413。即随着舌下络脉积分增加，LSM值及门脉主干内径值增加， 且肝硬化代偿期和失代偿期中，舌下络脉总积分与LSM值的相关关系均大于门静脉管径的相关关系。见表3。

表3 肝硬化不同分期舌下络脉总积分与LSM值、门静脉管径的相关性分析

3 讨论

祖国医学中，肝硬化因肝脏多质地多变硬，归属“积聚”“癥积”的疾病范畴，血瘀是其主要病机[6]。临床研究发现，肝硬化随着进程不断发展，病情的加重，其血瘀症状更加明[7]。“足厥阴肝经络舌本”，在祖国医学中，舌下络脉与肝经紧密相关，肝主疏泄，调畅气机；肝主藏血，调节血液运行，可见肝与舌上气血运行息息相关。中医舌诊中，舌下络脉重要的组成内容之一，文献报道舌下络脉可及时反映气血运行状态变化[8]。

舌诊是中医临床辨证论治过程中一个不可或缺的组成，其中舌下络脉通过观察舌底络脉的形状、颜色、充盈度等来评估人体气血运行的一种诊断方法，是中医舌诊内容中的重要组成部分[9，10]。舌下络脉从现代解剖学角度是舌下神经伴行静脉、会厌谷静脉和舌神经伴行静脉及其属支等[9]，其静脉血流通过舌静脉总干最后注入上腔静脉[11]，当出现门脉高压时，上腔静脉压力随之也同时增加，造成颈内静脉血液回流受阻而致舌下络脉压力升高，因舌下络脉无肌肉及筋膜包裹，周围压力低，当其静脉压力升高时，其静脉管径即可随之扩展、变形迂曲[11]。临床研究发现舌下络脉改变可作为肝硬化及其并发症客观舌诊指标[12]，因其具可重复性、非侵入性、简单快捷等优点，患者接受程度高；通过探讨舌下络脉变化与肝硬化LSM值及门脉主干内径值的关系，可更好地指导中医临床辨证论治。

组织病理学上，肝硬化是肝脏纤维化的终末阶段(S4)，而肝纤维化分级的评估是临床判断病情进展、决定治疗策略及评估预后的重要依据。肝穿刺活检是专家共识及指南诊断肝纤维化分级的“金标准”，但因其属有创性操作检查，可重复性不高，并存在各种并发症的风险[13]，临床应用有限。FibroScan作为一种无创性的客观检测手段，近些年来在慢性肝病监测肝纤维化、肝硬化等病情进展和治疗效果评估中应用广泛[14-16]。本研究发现不同舌下络脉分级组LSM值比较差异有统计学意义，舌下络脉分级越高，LSM值增加[17]。舌下络脉的变化与瘀血程度密切相关，舌下络脉出现粗胀迂曲怒张，或呈青紫、紫黑等颜色，或兼见瘀血斑点、瘀血丝等表现，皆是血瘀的典型表现。此研究结果表明作为评估肝纤维化及肝硬化程度的 LSM 值与舌下络脉有一定相关性，肝硬化程度越重，其血瘀征象越明显。

本研究还发现门脉高压患者舌下络脉积分更高。现代解剖学中人肝脏血供来源中，75%来自门静脉。随着患者肝硬化病情发展，门静脉阻力逐渐增高，血管内径逐步狭窄，门静脉的压力成倍增长，门静脉内径随之代偿性增宽，因此门静脉内径也是评估门静脉高压的一个检查手段[18]。舌下络脉积分随着肝硬化病情的加重而相应加深，结合中医舌诊理论，提示肝硬化舌下络脉改变与中医血瘀证有密切关系[19]；肝硬化后期，肝脾日益受损，肝气疏泄不畅，气滞血瘀，肝络瘀阻，这提示我们在肝硬化后期治疗中，及早的辨证使用活血化瘀法，这与程镭等[20]研究发现随着食管胃底静脉曲张的程度不断加重，血瘀表现越明显，治疗上使用活血化瘀，效果明显相吻合。

另外，舌下络脉总积分与LSM值和门脉主干内径值均有正相关关系。在肝硬化的临床诊治中通过结合观察舌下络脉变化可以预测肝硬化疾病的转归和发展，有利于辨病与辨证相结合论治。中医认为舌乃五脏六腑之所系，无脉不通于舌，无病不变于舌，“有诸内，必形诸外”，肝硬化虽然起病隐匿，但随着病情进展，舌下络脉作为气血变化的窗口亦必然发生相应改变。随着肝硬化病情的加重，舌下络脉长度、宽径、色泽、宽径和分级亦相应改变。

腹部B超检查及FibroScan检查作为肝硬化病情发展预后中分别评估门脉高压情况和肝脏纤维化程度的无创检查，临床中应用广泛。此次研究结果显示肝硬化LSM值及门脉主干内径值与舌下络脉之间存在相关性，由此可知舌下络脉改变可作为肝硬化及其并发症门脉高压的客观舌诊指标，临床上可通过动态观察舌下络脉变化来评估肝硬化的病情程度，具无创性、可重复性、安全等优点。舌下络脉诊法简便快捷，对于观察不同疾病病情，确立治则和判断预后、分析疗效具有重要的意义。