不同皮瓣修复方案对手指软组织缺损患者修复效果的影响对比

杨小文 常 恒 罗 伟

( 深圳华侨医院骨外科, 广东 深圳 518000 )

手在人类生活和生产活动中承担极为重要的角色,使用频率高,应用范围广,这也是导致手部损伤风险较大的主要因素。 手指软组织缺损是临床常见疾病,多由外在暴力伤所致,如机械、交通事故、动物撕咬等,因此大部分患者均为开放性损伤。 手指软组织的体积较小,一旦发生缺损,其累及的范围则十分广泛,如血管、神经、关节、肌腱、骨损伤等,而且大多数患者在损伤后易发生骨骼、肌腱暴露的情况,并伴随剧烈疼痛感,若不及时接受正确的治疗可能对患者手指感觉和功能均造成严重损伤,如感染、脓肿,甚至组织坏死,可导致截肢的不良结局,给其正常的生活与工作带来负面影响,使生活质量下降,长此以往还可引发心理健康问题,影响个人、家庭甚至社会。 软组织抢救是手外科医生面临的一大难题,目前,临床常采用皮瓣修复的方法来治疗此疾病,而随着医疗水平的日益提升,患者对于修复效果的要求也逐步提高,不仅局限于手指功能的恢复,还需兼顾外观的美容程度。 掌背动脉穿支皮瓣与指掌侧固有动脉背侧支皮瓣为目前临床常见的2 种皮瓣修复方式,前者具有血供充足、不易感染等特点,但此皮瓣若操作不得当可造成肌腱粘连,影响术后康复[1];后者则具有对主动脉干扰小、重建效果佳以及指神经吻合效果佳等优点[2]。 本研究通过探讨上述2 种皮瓣修复方案对手指软组织缺损患者修复效果的影响,以寻找更佳治疗方式。 报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019 年6 月-2020 年6月收治的手指软组织缺损患者60 例,依据双盲法分为观察组(n=30)与对照组(n=30)。 其中观察组男21 例,女9 例;年龄27 - 48 岁,平均年龄为(36.59 ±2.18)岁;受伤至就医时间1.5 -4 小时,平均为(2.37 ±0.16)小时;致病因素:砸伤12 例,铰伤11 例,锯伤7 例;缺损指别:中指12 例,示指10 例,环指5 例,小指3 例。 对照组男22 例,女8 例;年龄28 -45 岁,平均年龄为(36.51 ±2.24)岁;受伤至就医时间1.5 -5 小时,平均为(2.41 ±0.15)小时;致病因素:砸伤13 例,铰伤12 例,锯伤5 例;缺损指别:示指11 例,中指9 例,环指6 例,小指4 例。 对比2组一般资料,差异无统计学意义(P＞0.05),有可对比性。 本研究经我院医学伦理委员会批准后开展。(1)纳入标准:①年龄18 -59 岁;②经临床诊断符合手指软组织缺损的;③经影像学检查确诊;④均为单指创伤;⑤符合手术治疗指征;⑥患者及其家属均知情并签署同意书。 (2)排除标准:①创伤处可见骨头露出者;②伴精神异常者;③伴凝血功能异常者;④伴恶性肿瘤者;⑤伴免疫功能障碍者;⑥既往长期应用类固醇类药物进行治疗者。

2 方法:患者入院后均行常规处理,包括创区消毒、体液补充、抗感染等。 均行臂丛神经阻滞麻醉,术者于显微镜协助下清除失活组织,取10 -0 无损缝线将伤指远端创面内动静脉神经标记,进行血管外膜修整处理,适当修整骨残端,对于伴有骨折患者取克氏针作临时固定,而后将甲根部与伤指背侧皮下静脉缝扎。 观察组行指掌侧固有动脉背侧支皮瓣治疗,具体步骤为:术前参照患者创区尺寸设计术中所需皮瓣,应确保设计皮瓣稍大于创区1/5 左右;取指部固有动脉侧边为起点,蒂部宽度约4mm,游离皮瓣近侧对伤侧指掌侧固有神经背侧支,将其切断后放置备用,而后将指背静脉切断并作结扎处理,将皮瓣切除后加压缝合供区。 将皮瓣转移至创面,若伤指动脉无缺损,则先缝合伤指动脉及神经,而后将所取皮瓣覆于创区,行指腹部吻合处理;若伤指动静脉缺损,则将所取皮瓣覆于创区,将其内部动静脉吻合,再将另一静脉与指腹部静脉吻合。 对照组行掌背动脉穿支皮瓣治疗,具体步骤为:术前设计皮瓣操作与观察组相同,以指蹼皮肤中心处顺2 侧掌骨中线的连线作为皮瓣轴线,取掌背动脉远侧穿支点作为皮瓣旋转轴点。 切开皮瓣近端并解剖,确认掌背神经位置并将其切断,深筋膜下沿尺侧解剖皮囊,获取掌背动脉术野后提起皮瓣并观察掌背动脉穿支,切开皮瓣尺侧并于深筋膜下向桡侧分离,保留腱联合;游离皮瓣及血管蒂并仔细观察皮瓣颜色。 而后将所取皮瓣覆于创区,剩余操作与观察组相同。 术后14 天拆线。 2 组患者术后均给予常规抗感染、镇痛、促进微循环功能等基本治疗方案,嘱患者注意患肢保持制动状态,如果患者无法良好配合,可采取支具进行制动固定。 术后严密监测2 组患者皮瓣血运状况,按时换药,术后14 天时可开始进行手指屈伸运动,频率由低到高,速度由慢到快,由患者依据自身耐受程度在临床医生的指导下进行。

3 观察指标:术后对所有患者通过电话和门诊的方式保持有效随访,随访时间不少于3 个月。 比较2 组皮瓣外观、手功能分级、两点辨别觉恢复情况、生活质量是否存在差异,同时比较术后并发症发生率。 (1)术后3 个月进行皮瓣外观对比,以正常手指面为参照进行对比,其中良好:移植皮瓣面高于正常组织指面＜0.5cm;较差:移植皮瓣面高于正常组织指面≥0.5cm[3]。 良好率计算公式:良好率=良好例数/总例数×100%;较差率计算公式:较差率=较差例数/总例数×100%。 (2)手功能分级对比参照1975 年国际手外科推荐的TAM(Total Active Movement,TAM)评定法[4],其中优:活动范围正常;良:TAM ＞健侧75%;可:TAM ＞健侧50%;差:TAM ＜健侧50%。 优良率计算公式:(TAM 评定结果为优的例数+TAM 评定结果为良的例数)/总例数×100%。(3)两点辨别觉试验方法:采用专用的两点辨别觉测量工具对2 组患者进行测量,将该工具同时刺激皮肤上的2 个点,如果2 个点的距离足够小,则人体可能感觉为1 个点,当2 点距离逐渐增大时,人体可分辨有2 个点,测量出开始分辨出为2 个点的距离,该距离越近,说明患者的2 点辨别能力越精确。 (4)采用生活质量综合评定(Quality of Life-74,QOL-74)问卷对2 组患者术后3 个月时的生活质量进行评估,该量表包含74 个条目,分为物质、社会、心理、躯体4 个测评领域,物质领域的计分范围为0 -100分,后3 个测评领域的计分范围为20 -100 分,分值越高说明生活质量越高。 (5)统计2 组患者术后3个月内时发生的并发症。

4 统计学方法:应用SPSS24.0 软件分析数据。验证连续变量是否为正态分布,如果符合正态分布条件,则以(±s)表示计量资料,组间用独立样本t检验;计数资料用百分比(%)表示,采用x2检验,等级资料比较采用秩和检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者皮瓣外观比较:随访至术后3 个月时,观察组皮瓣外观良好者28 例,良好率达到93.33%(28/30),皮瓣外观较差者仅有2 例,较差率为6.67%(2/30);对照组皮瓣外观良好者19 例,良好率达到63.33%(19/30),皮瓣外观较差者11 例,较差率为36.67%(11/30),观察组良好率显著高于对照组,2 组间的差异有统计学意义(P＜0.05)。

5.2 2 组患者手功能恢复情况比较:随访至术后3 个月时,观察组患者手功能分级情况为优24 例(83.33%),良3 例(10.00%),可2 例(6.67%),未发现分级为差的患者;对照组患者手功能分级情况为优19 例(63. 33%),良7 例(23. 33%),可3 例(10.00%),差1 例(3.33%)。 秩和检验结果显示,2组患者手功能分级对比,差异无统计学意义(Z=3.068,P=0.080)。 观察组患者手功能分级优良率为93.33%(28/30),对照组患者手功能分级优良率为86.67%(26/30),2 组手功能分级优良率对比,差异无统计学意义(x2=0.185,P＞0.05)。

5.3 2 组患者辨别觉比较:随访至术后3 个月时,2 组患者的皮瓣均为存活状态,无1 例失败。 观察组两点辨别觉为(0.38 ±0.62)cm,对照组两点辨别觉为(1.29 ±0.63)cm。 观察组两点辨别觉优于对照组,差异有统计学意义(t=5.639,P＜0.001)。

5.4 2 组患者生活质量比较:2 组患者在治疗前,QOL-74 评分的差异无统计学意义(P＞0.05),随访至术后3 个月时,2 组患者4 个测评领域评分均较治疗前显著改善,差异有统计学意义(P＜0.05),且观察组心理功能、躯体功能、社会功能评分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05),而2 组物质功能评分的差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

表1 2 组患者生活质量比较(±s,分)

表1 2 组患者生活质量比较(±s,分)

注:与本组治疗前比较,*P ＜0.05

组别 时间 心理功能 躯体功能 社会功能 物质功能观察组(n=30) 治疗前 72.33 ±4.58 65.33 ±4.25 75.31 ±5.69 70.34 ±5.90术后3 个月 80.22 ±5.30* 75.30 ±5.39* 86.50 ±6.80* 79.30 ±6.85*对照组(n=30) 治疗前 72.42 ±6.07 64.98 ±5.90 75.09 ±6.55 70.22 ±7.24术后3 个月 77.31 ±5.40* 70.80 ±6.33* 80.34 ±5.81* 78.76 ±8.31*t 2.107 2.965 2.548 0.275 P 0.040 0.004 0.014 0.785

5.5 2 组并发症比较:2 组患者术后随访3 个月期间并未发现回流和供血异常等表现。

讨 论

手指软组织缺损属临床常见急症,对于患者手部功能以及正常工作生活的干扰较大。 由于此疾病病情复杂,临床常采取皮瓣修复的方式治疗此疾病。带蒂皮瓣和游离皮瓣是目前临床最常应用的修复方式,前者包括胸腹部带蒂皮瓣、掌背动脉及掌背动脉皮支逆行岛状皮瓣、指固有动脉逆行岛状皮瓣等。这些修复方式均有自身的优势与不足。 胸腹部带蒂皮瓣修复的操作方式相对简单,适应证较广,手术风险较低,皮瓣成活率高,而且供瓣区域的位置较为隐蔽,修复速度较快,既往已在临床应用多年。 但是该方式治疗后,术后疼痛感较强,并发症相对较多,且需要在术后约3 周后进行第2 次带蒂截肢手术,整个疗程延续的时间较长,而且可能出现较为明显的色素沉着、外观臃肿等并发症,严重影响患者的美观程度,功能恢复情况亦不理想,因此,近年来该修复方式的应用逐步减少。 游离皮瓣的供区通常选择足部,由于与手部组织在发生和发育过程中基本同源,结构十分相似,采用此方法进行修复后,患者术后手部功能恢复和外观显示均优于带蒂皮瓣。 然而游离移植手术在操作时对显微技术的要求较高,操作设备和术者的专业水平和经验均需达到一定程度,方可高质量完成,因此在临床应用受到一定程度的限制,尤其在基层医院,实施难度较大。

目前医学界有关皮瓣选取的最佳部位仍存在一定争议,临床对于皮瓣选取的原则一般是成活率高、易操作以及对于患者外观影响小[5]。 掌背动脉穿支皮瓣与指掌侧固有动脉背侧支皮瓣是目前最常见的2 种皮瓣修复方式,手的背侧和掌侧都有穿支血管,掌背动脉穿支的范围十分广泛,血运丰富,位置表浅,不易出现皮瓣血运不良的情况,指掌侧固有动脉背侧支较少出现变异,皮瓣存活率较高,且2 种手术方式的操作均相对简便,手术时间适中,约在60 分钟左右,对缺损组织周围的神经和血管通常不会造成明显的损伤,安全性较好,得到临床医生的广泛认可。 2 种手术方式的区别在于,掌背动脉穿支皮瓣虽然具有可满足受区需求、血供充足以及不易感染等优势,但此皮瓣术后可伴有较明显的手背线状瘢痕,在一定程度上影响美观,且术中若操作失误可引起肌腱粘连,严重影响手术效果[6];而指掌侧固有动脉背侧支皮瓣具有恒定的解剖部位以及较低的变异率,可有效避免对主动脉的损害,在一定程度上减小了手术创伤[7],而且与掌背动脉穿支皮瓣比较,该皮瓣的蒂部较短,通常在修复时仅需经过1 个手指关节,这一优势有助于缩短神经再生的距离,从而加快术后皮瓣感觉功能的恢复。 但是,应用指掌侧固有动脉背侧支皮瓣后,供区需进行皮片移植,因此,2 种皮瓣修复方式均有自身优点和缺陷,尤其在外观上均存在一定缺陷。 本次研究结果显示,观察组皮瓣外观良好率达到93. 33%,显著高于对照组的63.33%,提示指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复可更好地促进皮瓣愈合,且具有良好外观。 分析其原因可能在于,此处皮瓣由于对供区创伤较小,且术者可依据患者实际病情灵活选择皮瓣大小,用于软组织缺损修复具有良好效果[8],此外,该皮瓣颜色、质地与受区具有极高相似度,可减少供区与受区皮肤颜色和触感的差异,有效改善患者术后皮瓣外观;另一方面,此皮瓣的变异较少,且对于主动脉干不存在负面影响,可有效减轻手术带来的损伤。 但是需要注意的是,指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复术可供切取的面积十分有限,不适用于软组织缺损面积较大的患者,在评估手术方式的时候应当注意这一重要因素。 在手功能评估中,两点辨别觉(又称两点区分试验)的评估十分重要,该方法属于量诊的一种,主要用于评估神经组织损伤修复后,感觉功能是否得到恢复。 身体不同部位的2 点阈是不一样的,正常人群手指末节掌侧皮肤的两点辨别觉距离为3 -5mm,神经组织损伤在修复后的初期,两点辨别觉距离相对较大,随着再生神经纤维数目和质量的上升,两点辨别觉距离逐步缩小,约接近正常值者,感觉功能恢复越好。 本研究结果显示,观察组两点辨别觉为(0.38 ±0.62)cm,对照组为(1.29 ±0.63)cm,观察组显著短于对照组,提示指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复可有效提升手指感觉。 分析其原因可能在于,此修复方式可提升指背皮神经与指神经吻合度,促进吻合处神经生长以及再生,从而缩短两点辨别觉的距离,有效改善患者手指感觉[9]。 本研究进一步对2 组患者术后3 个月时手功能分级进行比较,结果显示,观察组患者手功能分级优良率为93.33%(28/30),对照组患者手功能分级优良率为86.67%(26/30),2 组手功能分级优良率对比无明显差异,提示2 种修复方案均可促进手功能恢复,或还可能与此次研究样本量有限有关,今后还有待进一步深入探讨。 庄康保[10]研究结果显示,掌背动脉穿支岛状皮瓣修复与指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复均可有效修复患者指部缺损部位,但后者皮瓣外观、感觉恢复优于前者,此结论与本研究结果一致。 还有研究将该修复方式与其他皮瓣修复方式进行比较[11],其中包括胸腹部皮瓣和交臂皮瓣,结果亦发现该修复方式对手指皮肤缺损患者的感觉功能恢复作用更佳,且术后美容效果更优,进一步验证了指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复方式的临床应用价值。 本研究还进一步针对2 组患者术后生活质量情况进行了分析,其中,观察组QOL -74 评分中心理功能、躯体功能、社会功能评分均显著高于对照组,而2 组物质功能评分的差异无统计学意义,这一结果说明,指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复更有利于提高术后生活质量,其中,躯体功能主要为睡眠、精力、禁食、躯体不适感等,心理功能为精神紧张情况、负性和正性情感以及认知功能等,社会功能则主要为社会支持、人际交往、婚姻家庭等,物质功能则是指生活环境、经济状况等,患者手术后手功能得到一定程度的恢复,因此各方面生活质量均得到了显著提升,且指掌侧固有动脉背侧支皮瓣修复的患者心理、躯体、社会功能的提升更为明显,这与此修复方式对皮瓣外观和手指感觉的改善作用更好有关。

综上所述,指掌侧固有动脉背侧支皮瓣与掌背动脉穿支皮瓣用于治疗手指软组织缺损均可促进手功能恢复,且并发症较少,但前者可更好改善皮瓣外观及手指感觉,提高生活质量,值得在临床推广应用。 指掌侧固有动脉背侧支皮瓣的供区血运良好,供区皮瓣颜色、质地与受区高度相似均是其优势所在,但是在操作过程中需注意以下几点:由于供体皮瓣区域有限,为保证切取的皮瓣可完全覆盖缺损区域,在手术方式选择时应仔细评估供区和受区范围;在术前完成彻底清创,以降低手术过程中和术后感染的发生率;在手术过程中尤其应保护指背腱膜,以提高皮瓣成活率。