急诊专科护理质量控制指标构建与应用*

——张 琦 张玉侠* 徐建鸣 冯 丽 冯志仙 黄春美

质量指标是护理质量管理的重要抓手[1]。2016年，原国家卫生计生委医院管理研究所护理中心发布了13项护理敏感质量指标[2]；2020年，国家卫生健康委员会办公厅发布了《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》[3]，均从国家层面为护理质量管理提供了依据，但其为普适性指标，未能体现专科特性。急诊科是医疗机构抢救任务最繁重的科室[4]。急诊护理质量是医疗抢救质量与患者生命安全的基础。因此，研发急诊专科护理质量控制指标十分必要。目前，我国已有学者[5]针对急诊专科构建了护理质量敏感指标体系，聚焦于指标名称、类别、计算公式等内容，对临床有一定指导意义，但其无法直观地与同类型同级别医院比较，且部分指标与国家普适性指标重复。2019年，全国护理质量促进联盟集结联盟各小组探索构建各专科护理质量控制指标。复旦大学附属中山医院在回顾相关研究和国家普适性指标基础上，牵头构建了急诊专科护理质量控制指标，并探索建立了指标评分表，以期为急诊专科护理质量提升提供参考。

1 急诊专科护理质量控制指标构建

1.1 组建研究小组

研究小组由5名全国护理质量促进联盟单位成员组成，其中：护理管理专家3名，急诊护理专家1名，临床护理骨干1名；主任护师3名，副主任护师1名，主管护师1名；博士1名，硕士2名，本科2名；从事急诊临床护理或护理管理工作≥10 a者 4名。小组成员负责检索文献、拟订初稿、编制函询问卷、遴选函询专家、回收问卷、整理分析数据等工作。

1.2 拟订指标初稿

1.2.1 文献回顾 首先，研究小组以“emergency nursing”“quality indicator”为英文检索词，以“急诊护理”“质量指标”“指标体系”为中文检索词，检索PubMed、Web of Science、EMbase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普等数据库收录的2010年1月—2020年12月急诊护理质量指标相关文献。其次，检索国内外专业机构文件、专家共识等。再次，通过阅读检索文献的参考文献进行补充检索。最后，排除会议摘要、通知、信函以及数据不全或无法使用、研究设计有缺陷、统计方法有错误、重复发表的文献，基于Donabedian的“结构-过程-结果”理论，初步筛选急诊专科护理质量控制指标条目池。

1.2.2 小组讨论 研究小组组织会议，讨论初步筛选指标的重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性等，并修改指标。最终形成包含2项结构指标[BLS(基础生命支持)/ALS(高级生命支持)认证率、工作年限≥2 a预检护士占比]、14项过程指标(急诊预检分诊准确率、分诊目标反应时间达标率、疼痛评估率、中/重度疼痛患者疼痛复评率、严重疼痛患者第一次获得镇痛剂时间符合率、急性加重型哮喘得到首次β受体兴奋剂和支气管扩张剂治疗时间符合率、严重感染或感染性休克患者在明确诊断后1 h内获得广谱抗生素比例、急救设备完好率、急救药品合格率、危急值即刻汇报率、急性胸痛患者处置及时率、急性脑卒中患者处置及时率、绿色通道：急诊-手术室时长符合率、绿色通道：急诊-ICU时长符合率)、4项结果指标(跌倒发生率、压力性损伤发生率、给药错误发生率、患者对护理服务满意率)的急诊专科护理质量控制指标初稿。

1.3 专家函询

1.3.1 编制函询问卷 函询问卷包括3部分内容：(1)研究背景和目的；(2)“急诊专科护理质量控制指标构建”专家函询表。要求专家依据Likert 5级评分法对各指标的重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性进行评分，从“非常不重要”(“非常不合理”或“很难操作”)至“非常重要”(“非常合理”或“很容易操作”)依次赋分1分～5 分，同时在每项指标后设置“修改意见”栏；(3)专家基本信息调查表。包括从事急诊临床护理、急诊临床医学或护理管理工作年限、学历、职称、对指标的判断依据及熟悉程度等。

1.3.2 遴选函询专家 纳入标准：(1)中级及以上职称；(2)本科及以上学历；(3)从事急诊临床护理、急诊临床医学或护理管理工作>10 a，且具有较高学术水平；(4)自愿参与，并保证可持续参加函询和解答实施过程中的疑难问题。在全国护理质量促进联盟支持下，本研究邀请了来自安徽省、福建省、江苏省、江西省、浙江省、上海市6个省市17家三甲医院共19名专家进行函询。函询专家平均年龄(43.3±5.9)岁；平均工作年限(22.05±7.49)a；硕士2名，本科17名；正高级职称3名，副高级职称10名，中级职称6名；硕士生导师4名；急诊临床护理专家4名，急诊临床医学专家2名，护理管理专家13名。

1.3.3 实施专家函询 基于自愿、保密、知情同意原则，研究小组于2021年1月—4月采用电子邮件发放和回收两轮函询问卷，两轮函询间隔6 w～8 w，以避免专家产生记忆偏倚。研究小组依据指标重要性赋值均分和变异系数，并结合专家反馈意见筛选指标。当某项指标有30%以上的专家建议删除和(或)指标重要性赋值均分<3.5分、变异系数≥0.25时予以删除；对于专家提出的开放性建议，则由研究小组从指标重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性等方面逐一分析，若意见不一致，以70%以上成员同意予以修改。

第一轮函询后，根据专家意见，并结合小组讨论意见，删除8项二级指标，包括：重要性赋值变异系数>0.25的4项指标(绿色通道：急诊-手术室时长符合率、绿色通道：急诊-ICU时长符合率、急性加重型哮喘得到首次β受体兴奋剂和支气管扩张剂治疗时间符合率、严重感染或感染性休克患者在明确诊断后1 h内获得广谱抗生素比例)，未体现急诊专科性质的2项指标(压力性损伤发生率、患者对护理服务满意率)，需拆分的2项指标(急性胸痛患者处置及时率、急性脑卒中患者处置及时率)；修改9项二级指标，包括：修改3项指标的名称与计算公式[将“BLS(基础生命支持)/ALS(高级生命支持)认证率”修改为“BLS(基础生命支持)/ACLS(高级生命支持)认证率”，“工作年限≥2 a预检护士占比”修改为“急诊工作年限≥5 a预检护士占比”，“分诊目标反应时间达标率”修改为“分诊目标响应时间达标率”]，修改3项指标的计算公式，修改3项指标的数据收集路径；新增13项二级指标，包括：增加2项结构指标(急诊各级患者比例、急诊科护患比)，将“急性胸痛患者处置及时率”拆分为“急性胸痛患者分诊时间达标率”“急性胸痛患者心电图报告时间达标率”“急性胸痛患者肌钙蛋白检查时间达标率”“急性心肌梗死患者门药时间达标率”“急性心肌梗死患者平均门球时间达标率”等5项指标，将“急性脑卒中患者处置及时率”拆分为“急性缺血性脑卒中患者接诊、筛查、评估、开放静脉、抽取血液标本时间达标率”“急性缺血性脑卒中患者到院-开始急诊CT扫描时间达标率”“急性缺血性脑卒中患者取得血液标本-化验报告时间达标率”“急性缺血性脑卒中患者到院-CT阅片、出报告时间达标率”“急性缺血性脑卒中患者完成知情同意书签署及给药时间达标率”“急性缺血性脑卒中患者到院-开始溶栓时间达标率”等6项指标。最终，共有25项二级指标进入第二轮函询。第一轮函询，专家权威系数为0.87；指标重要性协调系数W值为0.212，变异系数为0～0.3；计算公式合理性协调系数W值为0.180，变异系数为0～0.28；数据收集可操作性协调系数W值为0.185，变异系数为0～0.28，且P均<0.001。

第二轮函询后，根据专家意见，并结合小组讨论意见，删除第一轮函询后拆分的11项二级指标，新增2项二级指标(急诊胸痛患者处置时间达标率、急性缺血性脑卒中患者溶栓处置时间达标率)。最终，共纳入4项结构指标、10项过程指标、2项结果指标。第二轮函询，专家权威系数为0.87；指标重要性协调系数W值为0.130，变异系数为0～0.3；计算公式合理性协调系数W值为0.117，变异系数为0～0.3；数据收集可操作性协调系数W值为0.114，变异系数为0～0.28，专家意见协调程度较第一轮下降。

1.4 专家论证

两轮函询后，专家意见未趋于一致，若进行第三轮函询，时间过长且无法与专家面对面沟通，效果欠佳。对此，研究小组将函询结果在全国护理质量促进联盟大会上进行汇报，接受来自联盟核心组、联盟单位成员的意见与建议，并邀请急诊护理领域、质量管理领域共5名专家对第二轮函询后指标进行论证。

论证会要求专家从指标重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性以及临床护理质量管理便捷性等方面对所有指标进行逐一讨论。专家讨论意见如下：(1)删除3项结构指标。“急诊各级患者比例”与护理质量相关性较弱，予以删除；“急诊科护患比”隶属于普适性指标“护患比”，予以删除；“BLS(基础生命支持)/ACLS(高级生命支持)认证率”未作强制要求，且受各医疗机构制度影响较大，予以删除。(2)删除4项过程指标。“中/重度疼痛患者疼痛复评率”“严重疼痛患者第一次获得镇痛剂时间符合率”“急救药品合格率”“危急值即刻汇报率”4项指标的数据收集可操作性与推广同质性欠佳，予以删除。(3)修改1项过程指标。将“疼痛评估率”修改为“急诊患者首次疼痛评估率”。(4)增加1项过程指标。即“急诊危重症患者转运交接规范率”。(5)删除2项结果指标。“跌倒发生率”“给药错误发生率”在普适性指标中均需要监测，无需在急诊专科指标中重复，予以删除。

经现场论证，专家观点达成一致，确定了急诊专科护理质量控制指标，包含结构指标1项、过程指标7项，见表1。

1.5 确定指标权重

研究小组邀请参与指标构建的19名函询专家对指标重要性进行两两比较，然后运用迈实层次分析法软件建立结构层次模型，构建判断矩阵，确定各指标权重，并进行一致性检验。结果显示：在构建的判断矩阵中，二级指标判断矩阵的最大特征值λmax为0～8.219 3，一致性比例CR为0～0.022 2(<0.1)，符合检验标准[6]，各指标权重分配合理。见表1。

2 急诊专科护理质量控制指标应用

2.1 验证资料收集可操作性

与前瞻性收集指标相关数据相比，回顾性收集对数据的完整性要求更高。为了验证急诊专科护理质量控制指标资料收集的可操作性，通过急诊预检分诊系统、医生工作站、护士工作站等院内信息系统回顾性收集某三甲综合医院急诊科2020年10月-12月指标相关数据。如表4所示，8项急诊专科护理质量控制指标分子和分母数据均完整收集并计算得出指标值，表明这套指标的资料收集可操作性较强，数据方便在临床获取，能够用于急诊专科护理质量的前瞻性监测。

表1 急诊专科护理质量控制指标

表2 胸痛患者处置时间达标核查表模板

表3 急性脑卒中患者溶栓及时率查检表模板

2.2 量化评价急诊专科护理质量

为了提高指标的应用性，本研究尝试量化各指标分值。结合全国护理质量促进联盟意见，经研究小组讨论后，将8项指标满分设为100分，依据各项指标权重赋予每个指标相应分值，并为其设定基准线与等级得分。考虑到所有指标均来源于指南或共识，故将基准线均设定为100%，即该指标数值达到100%则可以获得满分，同时将各指标划分为不同等级，对应不同分值。经19名函询专家论证后，指标总内容效度指数为0.90，各指标内容效度指数均>0.7[7]，表明专家认可指标评分参考值。急诊专科护理质量控制指标评分见表5。

将某三甲综合医院急诊科2020年10月-12月指标值代入《急诊专科护理质量控制指标评分表》中，获得各项指标得分及总分(表6)。如表6所示，《急诊专科护理质量控制指标评分表》在计算各项指标得分的同时，能够提供总分，量化评价了护理质量，为不同医疗机构间急诊护理质量比较提供了依据。

表5 急诊专科护理质量控制指标评分表

表4 某院2020年10月-12月急诊专科护理质量控制指标数据

表6 某院2020年10月-12月急诊专科护理质量控制指标评分结果

此外，由表5和表6可知，统计周期内，该院急诊科仅急诊工作年限≥5 a预检护士占比和急诊患者首次疼痛评估率达到满分。其余指标中，急诊预检分诊准确率得分等级最低，处于第4等级(≥97%～<98%)。这表明，《急诊专科护理质量控制指标评分表》能够明确特定周期内各项指标对应的等级，帮助科室管理者合理设定下一阶段改善目标值，从而避免不切实际地跨级改善。

3 讨论

3.1 急诊专科护理过程质控指标体现了专科特色

过程质量是高水平结局质量的基础，加强过程质量管理，有助于及时发现护理问题并处理[8]。本研究最终确定了7项过程指标，分别反映急诊分诊效率、关键护理工作、重点疾病救治等。

急诊分诊效率指标2项，包括急诊预检分诊准确率和分诊目标响应时间达标率。预检分诊是急诊开展救治工作的首要步骤，是控制急诊风险的重要过程要素，主要由护理人员承担。分诊准确与否、分诊目标响应时间达标情况直接影响急诊医疗和护理质量。

关键护理工作指标3项，包括急诊患者首次疼痛评估率、急救设备完好率和急诊危重症患者转运交接规范率。疼痛是急诊患者的重要体征，其在为疾病诊断提供重要信息的同时，也给患者带来了不适体验[9-10]。首次疼痛评估是疾病诊断、镇痛治疗的前提，也是评价急诊专科护理质量的过程要素。急救仪器设备完好与否直接影响急救速度[11]。转运交接是急诊患者救治的重要组成部分，与患者安全密切相关，护士在其中发挥着重要作用[12]。

重点疾病救治指标2项，包括急诊胸痛患者处置时间达标率和急性缺血性脑卒中患者溶栓处置时间达标率。这两项指标将快速分辨胸痛与脑卒中患者的特殊实验室指标及诊疗时间融入急诊救治中，体现了疾病特点，与患者健康结局密切相关，有助于进一步规范救治流程，落实专项护理措施，提升患者抢救成功率[13]。

3.2 急诊专科护理结果质控指标有待进一步研究

结果指标是反映患者接受护理服务后的效果，受到护理结构和过程的影响[14]。既往研究构建的急诊专科护理质量结果指标中，涉及转运不良事件发生率、非计划性气管拔管发生率等安全指标以及二级医院预检分诊符合率等[5]。安全指标通常作为医院通用质量指标进行持续监测，难以体现专科特性，而预检分诊符合率在本研究中经专家论证后作为过程指标之一予以监测。

本研究经两轮专家函询后纳入了两项结果指标，即跌倒发生率和给药错误发生率，但在专家现场论证后，认为此结果指标与国家普适性护理质量指标重叠[2-3]，因此予以删除。同时，专家现场讨论时一致认为，以急诊患者救治结局为结果的指标受到诸多因素影响，护理工作作为急诊救治的重要环节，过程指标更能体现急诊特点。故未再纳入其他结果指标。后续研究会进一步探索与患者救治结局密切相关的急诊专科护理质量控制指标。

3.3 急诊专科护理质量控制指标评分表量化了护理质量

由于护理质量指标体系中各指标的重要程度不同，其反映要素的重要程度也不同,因此使用层次分析法对各指标相对重要性进行权重测量，能够为护理质量量化评价提供参考[15]。目前，关于护理质量指标体系建立及指标权重分析的研究较多，但关于如何利用指标体系和指标权重评价护理质量的研究较少。经研究小组及全国护理质量促进联盟讨论，建议在既往单项指标评价的基础上，尝试应用指标体系开展护理质量量性评价。因此，本研究在计算各项指标权重的基础上，赋予每项指标相应分值，并划分等级，构建了急诊专科护理质量控制指标评分表。该评分表可直观评价不同医疗机构急诊单元护理质量，同时避免了传统护理质量评价导致结果均为满分的情况发生。在评分表应用过程中，需要注意以下两方面：一方面，指标数据高效收集需依靠信息化手段。急诊工作繁忙，数据量庞大，若依靠纯手工收集数据不利于护理质量的长期可持续性监测。建议医疗机构急诊科在现有信息系统基础上，增加护理质控指标收集模块或接口，能够按统计周期导出数据并完成分析或直接生成护理质量评分；另一方面，在实际应用过程中，急诊护理管理者需以改善质量为目的开展评价，不应仅通过评分来衡量质量高低。目前，该评分表仅在1家三甲综合医院试用，后续会增加试点医院，探索不同等级、不同类型医院急诊护理质量水平基准分，为急诊专科护理质量管理提供量化标准。