血液透析护理质量控制指标构建与应用*

——刘小敏 高菊林 李晨陆 李珊珊 么 莉 尚文涵 向 晶 徐建鸣 辛 霞*

以护理质量控制指标持续监测与反馈为指引,加强护理过程管控,可促进护理质量提升[1]。国家卫生健康委员会办公厅已发布了《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》[2]，但缺少国家层面的专科护理质控指标。血液透析是终末期肾衰竭患者的一种替代疗法，存在较高安全风险，甚至威胁患者生命安全[3]。因此，研发血液透析护理质量控制指标十分必要[4]。西安交通大学第一附属医院在回顾相关研究和国家普适性指标基础上，在全国护理质量促进联盟支持下，探索构建了血液透析护理质量控制指标，并进行了试点应用，以期为改进血液透析护理质量提供借鉴。

1 血液透析护理质量控制指标构建

1.1 成立研究小组

研究小组由1名护理部主任、1名护理部干事、2名护士长和2名医师(血液净化科主任医师1名、血液净化科副主任医师1名)组成，均在血液净化科工作≥10 a。

1.2 建立初始指标

1.2.1 文献回顾 研究小组以“血液透析质量”“血液透析安全”和“护理质量指标”为中文关键词，以“hemodialysis quality”“hemodialysis safety”“nursing quality indicators”为英文关键词，检索中国知网、万方、Medline、PubMed等中外文数据库收录的2006年-2016年血液透析护理质量指标相关文献，通过文献回顾，筛选出血液透析护理质量控制指标13项。

1.2.2 专家评价 由陕西省内7家医院从事血液净化护理管理工作>10 a的10名专家组成评价小组，对13项指标的意义和适用性等展开讨论，筛选出8项血液透析护理质量初始指标，包括机护比、护患比、透析超滤达标率、透析充分性(KT/V)达标率、透析中急性并发症发生率、血液透析导管相关血流感染例次发病率、血液透析导管相关血流感染发病率、动静脉内瘘穿刺成功率。

1.3 专家函询

1.3.1 编制函询问卷 问卷包括3部分内容：(1)问卷说明。陈述研究目的与背景；(2)“血液透析护理质量控制指标构建”专家意见表。要求函询专家依据Likert 5级评分法对各项指标重要性、计算方法合理性及资料收集可操作性进行评分，从“非常不重要”(“非常不合理”或“很难操作”)至“非常重要”(“非常合理”或“很容易操作”)依次赋分1分～5 分，同时设置“修改意见”栏；(3)专家基本情况。包括年龄、从事血液透析临床护理或护理管理工作年限、学历、职务、对指标的判断依据及熟悉程度等。

1.3.2 遴选函询专家 纳入标准：(1)所在医院为三甲综合医院；(2)从事血液净化护理管理工作>10 a；(3)副高级及以上职称；(4)本科及以上学历；(5)自愿参与，能完成两轮函询。共邀请20名函询专家，来自北京、上海、浙江、广东、湖南、湖北、河南、陕西等地。函询专家平均年龄(45.2±5.0)岁；从事血液透析临床护理或护理管理平均工作年限(22.0±8.0)a；硕士8名，本科12名；护理部主任2名，质控中心成员2名，血液净化科护士长10名，血液净化科主任4名，血液净化专科护士2名。

1.3.3 实施专家函询 两轮函询均通过电子邮件方式发放问卷。研究小组于2017年1月-2月发放第一轮函询问卷，要求专家对指标重要性、计算方法合理性、资料收集可操作性进行评分，并提出修改意见。

第一轮函询后，根据专家意见，剔除指标重要性评分变异系数≥0.3的3项指标(机护比、血液透析导管相关血流感染发病率、动静脉内瘘穿刺成功率)，增设认为对患者结局会产生直接影响的6项指标，即体外循环凝血发生率、体外循环失血发生率、内瘘穿刺致假性动脉瘤发生率、透析患者跌倒发生率、门诊透析患者急诊透析率、内瘘并发症发生率。研究小组整理函询结果，形成第二轮函询问卷，并于2017年2月-4月发放问卷。

第二轮函询后，专家对调整后的大部分指标在指标重要性、计算方法合理性、资料收集可操作性方面认同度大幅度提升，意见协调程度即协调系数W值上升到0.388(P<0.001)，专家意见趋于一致，未进行修改。经两轮函询后，形成包含11项指标的血液透析护理质量控制指标，包括护患比、体外循环凝血发生率、体外循环失血发生率、内瘘穿刺致假性动脉瘤发生率、透析患者跌倒发生率、透析中急性并发症发生率、透析超滤达标率、透析充分性(KT/V)达标率、门诊透析患者急诊透析率、内瘘并发症发生率、血液透析导管相关血流感染例次发病率。

1.4 确定血液透析护理质量控制指标

在两轮专家函询结果基础上，全国护理质量促进联盟血液净化专业组于2020年-2021年参照国家卫生健康委员会办公厅发布的《肾病专业医疗质量控制指标(2020年版)》(国卫办医函〔2020〕13号)、原国家卫生计生委医院管理研究所护理中心发布的《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》[5]对11项指标进行了两次审议。第一次审议后，剔除与国家医疗质量指标重复的两项指标(透析超滤达标率、透析充分性(KT/V)达标率)，删除“透析中急性并发症发生率”和“门诊透析患者急诊透析率”两项指标，删除与国家护理质量控制指标重复的“透析患者跌倒发生率”一项指标，将“内瘘穿刺致假性动脉瘤发生率”和“内瘘并发症发生率”整合为“内瘘穿刺损伤发生率”，增加两项指标(继续教育培训率、内瘘穿刺规范执行率)。第二次审议后，将“体外循环失血发生率”修改为“体外循环漏血发生率”，将“血液透析导管相关血流感染例次发病率”修改为“血液透析导管相关血流感染发生率”，剔除了“继续教育培训率”和“内瘘穿刺规范执行率”两项指标，最终确定了血液透析护理质量控制指标，见表1。

表1 血液透析护理质量控制指标计算方法及制定依据

2 血液透析护理质量控制指标应用

2.1 应用过程

以陕西省119家医院(三级医院48家，二级医院71家)血液透析室作为应用试点。

2.1.1 建立指标应用管理小组 首先，要求119家医院血液透析室各自推选出1名指标收集联络员，负责指标审核与填报。其次，按照陕西省区域划分(西安地区、咸阳地区+西咸新区、宝鸡地区、渭南地区、铜川地区、汉中地区、商洛地区、安康地区、延安地区、榆林地区)，每个区域推选1名组长，共推选出10名联络员组长，负责各区域指标审核与填报。再次，设立1名护理质量指标收集总负责人，负责全部指标审核与汇总统计。最后，建立“联络员-联络员组长-总负责人”微信工作群，及时沟通、反馈、解决指标收集涉及问题，保证指标数据的准确性。

2.1.2 培训指标收集与填报方法 首先，由陕西省护理质控中心对119家医院血液透析室护士长及联络员培训指标收集目的与意义、指标收集方法、指标监测方法、指标计算方法、数据填报方法以及评估依据等。其次，由护士长对科室全体护士进行指标收集方法培训与考核，要求全体护士考核合格后于2021年11月正式应用。

2.1.3 填报与审核指标 全省使用统一的“血液透析护理质量控制指标上报问卷星”逐层审核上报。第一步：各医院血液透析室护士每班次实时填写指标信息，联络员每日审核；第二步：联络员整理、核对数据，并于次月1日-3日将指标数据上报至联络员组长；第三步：联络员组长审核并汇总数据，于次月5日前上报给总负责人。

2.2 应用效果

2.2.1 指标总体情况 119家医院血液透析室护患比均达到1:0.5，符合《三级综合医院评审标准(2011年版)》《血液净化标准操作规程(2020版)》规定；体外循环凝血发生率为0.468%；体外循环漏血发生率为0.033%；内瘘穿刺损伤发生率为0.663%；血液透析导管相关血流感染发生率为0.199‰。从医院级别来看，二级医院体外循环凝血发生率为0.691%，体外循环漏血发生率为0.053%，内瘘穿刺损伤发生率为0.943%，血液透析导管相关血流感染发生率为0.297‰；三级医院体外循环凝血发生率为0.329%，体外循环漏血发生率为0.021%，内瘘穿刺损伤发生率为0.502%，血液透析导管相关血流感染发生率为0.129‰。

表2 陕西省119家医院血液透析护理质量控制指标具体情况分析

2.2.2 指标具体情况 体外循环凝血中，内瘘血管通路发生率较高，使用低分子/普通肝素抗凝剂时发生率较高，血流量>200 mL/min时发生率较高；体外循环漏血发生原因中，导管动静脉端反接占比最高；内瘘穿刺损伤发生时间和部位中，穿刺时发生率最高，内瘘静脉端发生率最高；血液透析导管相关血流感染中，使用无隧道无涤纶套导管时发生率较高，颈内部位发生率较高。见表2。

3 讨论

3.1 需研发信息化平台

在血液透析护理质量控制指标试点应用过程中，数据填报、审核与监测主要依赖人工进行。统计分析发现，每月各医院血液透析室联络员填写数据平均耗时1.5小时/人，联络员组长督促上报并核对数据平均耗时4.5小时/人，总负责人审核并汇总数据需花费8 h～12 h，而总体核查过程仅能纠正约5%的无效数据，不利于长期持续监测。因此，其他省份在应用指标时，建议研发血液透析护理质量控制指标信息系统，设计数据过滤程序和自动提醒程序等，实现实时填报、可视化筛选、自动提醒、自动汇总等功能，为全省和全国护理质量促进联盟血液净化专业组开展指标日常监测和持续质量改进提供依据。

3.2 宜建立质量评价标准

精准质控是质量控制指标应用的落脚点。在指标应用过程中，建议各医疗机构分析各血液透析护理质量控制指标相关影响因素(如影响体外循环凝血因素包括超滤率、治疗模式、抗凝剂量、透析充分性、管路充分预充等)，据此建立质量评价标准，并依据标准落实血液透析相关操作标准化作业流程，规范护士相关操作流程，进而促进血液透析护理质量提升。

3.3 应加强指标填报培训

一方面，应让数据填报员秉持质量指标监测和质量改善初衷，不宜过分追求指标数据大小，避免造成数据漏报、瞒报。另一方面，应对各级填报人员加强培训，使其明确岗位职责、填报意义、填报要求，以提高上报数据的准确性。

3.4 要积极开展基层帮扶

血液透析护理质量控制指标试点应用发现，二级医院相关指标发生率均高于三级医院。为了推进血液透析护理质量整体提升，建议各省级血液净化、护理质控中心充分发挥区域辐射作用，借助优质护理资源优势，对基层医院进行“手把手、面对面”帮扶指导[10-11]。各省级血液净化质量控制中心可先遴选帮扶专家，成立帮扶小组，然后确定帮扶医院，通过收集指标数据发现存在问题并制定个体化帮扶方案，根据方案定期选派帮扶专家进行常态化督导，同时对于共性问题进行短时集中培训。

3.5 需推广专科护理适宜技术

各省级血液净化、护理质控中心可组织省内各医疗机构护理骨干参加血液净化专科护士培训，学习规范化、先进化血液透析技术，并辐射科室护士，达到血液透析操作同质化。

3.5.1 适当推广分段枸橼酸抗凝技术 血液透析时由于将血液引出体外，血液会与穿刺针、管道、透析膜等接触，激发患者凝血系统，导致体外循环中滤器、静脉壶、管路等发生凝血[12]。一旦出现凝血，不仅会导致血液透析终止,而且会造成患者失血,更换血路管与透析器，增加患者经济负担。研究[13]证实，与肝素、低分子肝素抗凝比较,使用枸橼酸抗凝时凝血纤维数最小。分段枸橼酸抗凝是一种相对理想的抗凝方法[14]，建议适当推广分段枸橼酸抗凝技术。

3.5.2 推广B超下画图计划绳梯穿刺技术 内瘘是血透患者的“生命线”，内瘘并发症与患者健康结局密切相关，可反映护士内瘘穿刺技术水平。《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》[15]指出，护士可通过规范内瘘穿刺方法，减少急性并发症发生。目前，常用自体动静脉内瘘穿刺技术有绳梯式穿刺法、区域式穿刺法和纽扣式穿刺法。研究[16]显示，B超下画图计划绳梯穿刺技术的实施，能有效降低穿刺造成的瘢痕、硬结、出血等内瘘并发症。

3.5.3 落实血液透析导管管理规范 《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》[15]提出，自体动静脉内瘘要占血管通路的80%以上。但有研究[17]报道，超过60%的血液透析患者透析1个月～3个月所采用的通路类型为中心静脉导管。与内瘘相比，中心静脉导管更易发生感染。因此，建议各医疗机构按照《血液净化标准操作规程(2020版)》[6]规范管理中心静脉导管。