血吸虫肝纤维化老年患者腹腔镜胆囊切除术分析

张学明 梅小平 邱会文 周鸿鲲*

腹腔镜胆囊切除术（laparoseopic cholecystectomy，LC）已开展多年[1］，适用于胆囊结石和（或）伴急慢性胆囊炎患者，由于技术成熟和理念更新，对于伴有肝纤维化、部分肝硬化患者均可开展[2］。作者回顾性分析本院肝胆胰外科收治的胆囊结石患者的临床资料，探讨血吸虫性肝纤维化老年患者（＞60岁）行LC的可靠性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年1月至2020年8月本院胆囊结石患者（＞60岁）的临床资料，按照是否合并血吸虫性肝纤维化分为血吸虫性肝纤维化组（观察组）131例与无血吸虫性肝纤维化组（对照组）1,265例。纳入标准：①诊断为胆囊结石患者；②血吸虫性肝纤维化患者术前B超、CT、MRI等检查符合血吸虫肝纤维化的诊断，术中见肝脏质地变硬，不均分布大小不一的结节，左肝代偿增大右旋，右肝萎缩[3］。排除标准：①合并胆总管结石；②病毒性肝炎及免疫系统疾病引起的肝纤维化。

1.2 方法 （1）术前准备：术前常规检查血常规、生化、凝血项等血液指标及心电图、心脏、腹部彩超，部分患者行CT及MRCP检查。对于急性炎症患者应用抗生素治疗，调整患者状态。术前禁水2 h，禁食6 h。（2）术中：采用气管插管、静吸复合全身麻醉。接受CO2气腹，采用三孔或四孔法，常规解剖胆囊三角，分辨胆总管和肝总管后，离断动脉后结扎胆囊管，炎症较重逆行胆囊切除。术中控制补液。（3）术后止痛；早期进食（6 h）；早期活动。术区炎症渗出明显时留置引流管，待患者病况稳定、引流液减少后即可拔除引流管。

1.3 观察指标 对全部胆囊结石患者分析，比较两组性别、年龄、急慢性炎症、胆囊穿刺引流、中转开腹等指标。为进一步对比分析，将1,265例对照组患者按性别分类，随机选取131例，比较两组患者手术可行性及并发症发生情况，同时分析血吸虫性肝纤维化是否影响肝功能。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组间比较用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组匹配资料比较 观察组手术时间、住院时间、抗生素治疗＞1 d的比例比对照组更高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组匹配资料比较

2.3 两组肝功能比较 见表3。

表3 两组肝功能比较（±s）

表3 两组肝功能比较（±s）

项目 观察组 对照组 P值总胆红素（μmol/L） 22.17±29.74 21.69±43.27 ＞0.05谷丙转氨酶（IU/L） 38.50±37.21 24.24±24.95 ＞0.05谷氨酰转移酶（IU/L） 109.92±113.96 55.64±80.48 ＜0.05白蛋白（g/L） 41.46±4.78 42.61±4.38 ＞0.05

3 讨论

血吸虫肝纤维化患者胆囊结石形成与肝脏形态和解剖结构变化有关，提示肝纤维化影响结石形成，原因与胆道动脉、静脉和淋巴回流障碍有关，其干扰正常胆汁循环平衡，导致胆囊顺应性降低、动力减弱，促使胆囊易形成结石[4］，也有学者认为胆道反复感染及红细胞破坏过多促进结石形成[5］。

本资料结果显示，观察组接受胆囊切除术患者年龄比对照组大（P＜0.05）。与TAN等[6］研究一致。行胆囊切除术的肝纤维化患者年龄较大的原因之一可能是由于患者担心手术风险增加而推迟了手术。推迟手术也可能解释肝纤维化患者胆囊穿刺引流频率更高，同时与血吸虫性肝纤维化患者基础状态、是否耐受手术有关[7］。观察组无中转剖腹手术，可能与术前筛选、研究存在一些局限性、样本量较少有关，对照组中17例患者及时中转手术，患者预后基本良好。

为了进一步分析，匹配两组进行比较，观察组手术时间增加与血吸虫性肝纤维化患者肝脏形态异常有关，主要表现为各叶比例失调、肝脏左叶增大，右肝后移，左叶及尾状叶相对增大、右叶和方叶相对缩小。胆囊三角深陷，被肝方叶掩盖。这为手术操作带来一些技术困难，增加了手术时间。手术操作遵循“血管优先、胆管后行”的原则。充分暴露曲张静脉，来自胆囊壁血管可先行离断，处理胆囊动脉时暴露远端，避免损伤肝动脉，再辨清“胆囊三角”的关系，解剖分离出胆囊管，用生物夹夹闭胆囊动脉和胆囊管。在手术遇到困难时，要遵循“宁破胆囊，勿伤肝脏”的原则，应顺逆相结合的方法切除胆囊[8］。尽管两组术中出血无明显差异，但肝纤维化患者不仅可以“天然抗凝”，产生凝血因子的能力降低[9］。另外，肝门周围的新血管形成构成技术挑战[10］。对于住院天数、抗生素使用时间可能与腹腔积液有关，腹腔积液是肝纤维化患者行LC术后较常见的并发症，肝脏纤维化后合成白蛋白功能降低、醛固酮灭活减少，导致水纳潴留[11-12］。术前术后经过护肝、利尿、补充白蛋白等处理或可限制腹腔积液的形成。两组并发症无明显差异，但肝纤维化患者发生手术风险较高，这一点已被广泛接受。研究发现，谷氨酰转移酶主要分布在肝细胞中，参与体内谷胱甘肽转移酶的代谢，当肝细胞受损或胆道梗阻时，血中谷氨酰转移酶水平升高，因此可用其帮助诊断肝胆系统病变[13-14］。

综上所述，血吸虫性肝纤维化患者穿刺引流比例更多，术后感染的风险较高，血吸虫性肝纤维化患者具有更高水平的谷氨酰转移酶。对于患有血吸虫性肝纤维化患者，可以安全地进行胆囊切除术。