延续护理在动静脉内瘘日间手术患者中应用效果

姜惠丽，张艳，张慧竹

(山东第一医科大学附属济南市中心医院，山东 济南 250000 )

0 引言

血液透析是我国尿毒症患者最主要的肾脏替代治疗方式，自体动静脉内瘘(artetiovenous fistula,AVF)是维持性血液透析患者血管通路的首选[1]。但随着糖尿病、高血压、血管周围病变等疾病发病率逐年的提高，血管通路的建立和并发症的处理成为了该群体首要的住院原因，并占据该群体年度医疗预算的10%[2]。血栓形成导致的内瘘失功成为了血管通路最常见的并发症，原位动静脉内瘘重建术是目前治疗内瘘血栓形成最常用的方法，手术成功率高达10 0%[3]。该手术耗时短，操作简单、术后成功率高，并发症少，符合日间手术对手术术种的要求。在欧美国家，大部分的血管通路建立都在血管通路中心或专科日间手术门 诊进行[4]。

日间手术是病人在一日内入、出院完成的手术或操作但不含门诊手术，且日间手术住院延期病人住院最长时间不超过 48小时[5]。日间手术“短、平、快”的特点都对护理的连续性、延续性提出了挑战。而我国用于进行原位动静脉内瘘重建术的专科日间手术门诊处于摸索阶段，没有专业规范化管理。因此，本研究以高级实践护士(Advanced Practice Nurse，APN)为主导，采用电话及微信随访为手段，为原位动静脉内瘘重建术后患者提供内瘘术后维护、功能锻炼、刀口护理等相关理论知识和技能的延续护理，并取得满意效果。本研究通过了济南市中心医院伦理委员会的批准。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2021年4月在山东省济南市某三甲医院血管通路中心就诊的113名维持性血液透析的日间手术患者。纳入标准：自体动静脉内瘘杂音、震颤消失；全身一般状况良好，耐受局部浸润性麻醉；平卧2小时无胸闷喘憋等心力衰竭症状；无动脉瘤、感染、窃血综合征、肿胀手综合征等其他AVF并发症；签署知情同意书。排除标准：血清钾离子浓度大于6.0mmol/L；AVF流出段阶段性狭窄或梗阻；原位动静脉内瘘重建术后流出段穿刺长度小于6cm；严重的凝血功能障碍、低蛋白血症、高凝状态。按照就诊顺序分为对照组和干预组，两组分别纳入了53例及60例患者。干预组男33例，女20例，对照组男32例，女28例，两组在性别、年龄、透析时间等一般人口学资料信息差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 实施方法

1.2.1.1 对照组

给与常规出院指导，包括术后刀口的换药、功能锻炼、AVF的日常护理、抗凝剂的使用等，嘱患者定期复查。

1.2.1.2 干预组

设立APN，负责在对照组的基础上给予延续护 理。APN[6]要求具血液净化专科护士资格证、主管护师以上职称，具备扎实的基础理论知识，同时具备良好的沟通能力，能够与患者及家属建立良好医患关系。具体护理措施如下：

1.2.1.2.1 常规出院指导

APN在患者出院前进行宣教，时间约20分钟。宣教内容为常规护理。

1.2.1.2.2 制定个体化护理计划

与患者详细沟通找出AVF血栓形成的诱发因素及日常生活中不健康的生活习惯。在给予常规的责任制护理及出院指导外，针对性的指导患者改变日常活动中不健康的行为。

1.2.1.2.3 建立健康信息档案

院前完善患者健康信息档案。内容包括患者一般资料（例如姓名、年龄、性别、原发病、透析时间、联系方式、实验室检查、生命体征等）、电话随访时间、日间手术术式、手术者等。

1.2.1.2.4 延续护理

①电话随访。出院后第一天:询问患者体温、血压、内瘘杂音及震颤情况、刀口敷料有无渗血渗液等，指导患者内瘘术后首次穿刺使用注意事项及肝素使用剂量。解答患者在家中遇到的问题。出院后第三天：询问患者透析前体重增长量、日常血压控制是否理想、内瘘杂音及震颤情况、术侧肢体情况观察。检查患者是否掌握AVF的日常护理。提醒患者到医疗机构进行刀口换药，预防刀口感染。②微信管理。出院之后全程实施延续性健康教育，做好微信信息推送。将病人及家属纳入微信群进行管理，通过微信平台将个体化的健康状况评价、健康行为干预及咨询指导、健康服务信息、内瘘护理、内瘘锻炼等分别发送至个人，有效地对病人及家属进行相关知识及内瘘功能锻炼培训的指导。③寻求家庭支持。向患者直接照顾者讲解原位重建动静脉内瘘术后健康宣教内容，并督促其掌握内瘘护理常规，使其具备为患者提供内瘘术后基础护理的能力。向患者直接照顾者讲解家庭支持对于患者积极配合治疗的重要性，对于患者可能出现的焦虑、烦躁等情绪给予更多的理解，可以有效提高患者战胜疾病的信心，提高患者幸福指数。

1.2.1.2.4 干预内容

针对研究对象中存在的自体动静脉内瘘血栓的可控危险因素进行干预。可控制的危险因素包括透析间期体重增长值、收缩压、血糖水平、低血压、血液透析知识水平。

内容包括：①嘱患者限制日常生活饮食钠摄入量及其他引起液体增多的原因。对于无尿的患者来说，每天摄入量液体量的理想值为1L；②保护残余肾功能。遵医嘱使用利尿剂增加尿量；③透析前不服降压药物，透析服用。尽量服用短效降压药；④对于有低血压倾向的患者，嘱患者透析前、透析中不得进食和口服葡萄糖；⑤遵医嘱按时服用盐酸米多君或舍曲林；⑥制定个体化血液透析处方。降低透析温度或使用高钾透析液；⑦指导患者穿刺后正确按压穿刺点20～30 min，监测内瘘杂音及震颤，避免压迫不当造成血流减慢、血管硬化，引发内瘘血管狭窄甚至闭塞。

对于合并糖尿病的血液透析患者来说，医护人员应充分评估血栓发生的风险，完善透析前后准备，加强血糖监测管理，针对性地实施糖尿病的三级预防。

1.2.2 评价指标和测量工具

1.2.2.1 患 者依从性问卷[7]

从康复训练、均衡饮食、生活作息、正规服药、复诊随访五个方面衡量患者的治疗依从性。总分满分为 15 分，15～10 分提示患者出院指导依从程度高，9～5 分表明患者依从程度一般，4～0分表明依从程度低。

1.2.2.2 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scal e，HADS)[8]

主要用于筛查患者是否有焦虑、抑郁症状。焦虑和抑郁亚量表的分值区分为：0～7分属无症状；8～10分属可疑存在；11～21分属肯定存在；在评分时，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性。

1.2.2.3 维持性血液透析自体动静脉 内瘘自我管理量表[9]

用于评价血液透析患者AVF的自我管理能力。采用李克特5级评分，总分越高，自我管理水平越高。

1.2.3 统计学方法

计数资料采用频数（百分比）表示，采用卡方检验比较组间差异。连续资料符合正态分布采用均数±标准差表示，采用t检验比较组间差异，以P＜0.05为差异有统计学意义，所有分析均采用SPSS 26.0 完成。

2 结果

2.1 干预前后两组患者出院指导依从性维度评分的比较

见表1。

表1 两组患者在干预后出院指导依从性维度评分比较（ ，分）

表1 两组患者在干预后出院指导依从性维度评分比较（ ，分）

分组 康复训练 均衡饮食 生活作息 复诊随访 正规服药 患者依从性干预组 2.15±0.86 1.79±0.84 2.15±0.74 2.02±0.8 2.25±0.81 10.36±1.52对照组 1.68±1.07 1.92±0.81 1.72±1.15 2.32±0.72 1.85±0.97 9.48±2.33 t 2.541 -0.800 2.347 -2.081 2.336 2.334 P 0.012 0.425 0.021 0.040 0.021 0.021

2.2 干预前后两组患者焦虑抑郁、自体动静脉内瘘自我管理能力比较

见表2。

表2 两组患者在干预后焦虑抑郁、自体动静脉内瘘自我管理能力比较（ ，分）

表2 两组患者在干预后焦虑抑郁、自体动静脉内瘘自我管理能力比较（ ，分）

分组 焦虑抑郁 自我管理能力干预组 6.62±1.76 57.04±4.46对照组 7.48±1.96 54.58±6.13 t-2.444 2.405 P 0.016 0.018

3 讨论

3.1 APN为主导的延续性护理模式可以提高动静脉内瘘日间手术患者的出院依从性

本研究提示，APN为主导的延续性护理模式可以提高动静脉内瘘日间手术患者在康复训练、生活作息、复诊随访、正规服药四个方面的出院依从性。但在均衡饮食依从性这方面不存在统计学差异，可能与血液透析患者的液体摄入依从性被认为是最复杂、最严格的治疗性饮食之一有关[10]。既往研究数据提示血液透析患者的液体摄入依从性仅为24.7 %[11]。所以，本研究干预期限仅为一个月可能是导致无法在短时间内提高研究对象的患者饮食饮水依从性。

3.2 APN为主导的延续性护理模式可以降低动静脉内瘘日间手术患者的焦虑抑郁水平

近年来，我国自体动静脉内瘘日间手术在有条件的三级甲等综合医院逐步 开展[12]，但涉及自体动静脉内瘘日间手术患者应激情绪的研究较少。由于治疗周期长、费用高、疾病对身体的伤害等原因造成血液透析患者这个群体焦虑抑郁的情绪高于正 常人群[13]。8.6%的患者伴有焦虑情绪，69%的患者伴有 抑郁情绪[14]。焦虑、抑郁可以增加患者的死亡 率、住院率[15]。焦虑是由于身体创伤的引起的，而本研究对象的焦虑情绪反应了与日间手术对患者身体及思想上的压力。术前患者的焦虑可能与害怕疼痛及手术本身有关，术中的焦虑情绪可能与身体上的威胁(例如使用针头、手术刀、麻醉剂等强效药物)有关，而术后的焦虑情绪可能与知识缺乏、在家中担心自己不能应对术后并发症有关。这种不良的精神状态可使神经、体液调节处于紊乱状态，导致机体免疫力降低，甚至诱发严重的并发症，降低患者的生活质量。本研究结果表明：干预组和对照组在焦虑情绪水平差异有统计学意义，提示以APN为主导的延续性护理模式可以缓解动静脉内瘘日间手术患者的焦虑及抑郁情绪。

3.3 APN为主导的延续性护理模式可以提高日间手术患者的动静脉内瘘自我管理能力

AVF在使用过程中因为透析后不正确压迫止血、透析中低血压、合并高血压、糖尿病等因素导致内瘘血栓形成、狭窄等并发症，导 致AVF失功[16]。AVF术后3个月通畅率为87.9%，6个月通畅率为73.3%，12个月通畅率为64.8%[17]。Ozen[18]等人的研究结果显示血液透析患者在血管通路方面的自我护理能力水平较低，尤其是“使用没有AVF侧肢体上的血管进行静脉穿刺”和“知道哪些情况会导致低血压”这两个方面，提示实施能够提醒患者预防有关动静脉内瘘并发症的自我护理行为非常重要。因此，有必要提高血液透析患者的内瘘自我管理能力。本研究提示，以APN为主导的延续性护理模式可以提高日间手术患者的自体动静脉内瘘自我管理能力。

近年来，日间手术由于其简单快捷、治疗费用低、节省医疗资源等优点，在我国迅猛发展。同时，也引起了国内学者对日间手术(包括日间手术术种的选择、临床路径、医疗质量等)多方面的研究兴趣，尤其日间手术患者术后安全问题，延续护理是保证患者术后安全必不可少的重要组成部分。我国动静脉内瘘日间手术门诊的建立、运营、管理等都处于起步阶段，因此，制定具有科学依据的延续性护理服务流程，对日间手术长远发展有着重要的科研价值和现实意义。以APN为主导的延续性护理模式可以有效改善动静脉内瘘日间手术患者的健康结局，并提高患者对医疗服务的满意度，为建立完善的动静脉内瘘日间手术体系提供了理论依据。