增强型体外反搏联合正念认知疗法对冠脉慢血流型心绞痛临床效果及安全性分析

刘军红，孙希彩

（潍坊市人民医院，山东 潍坊 261042）

0 引言

冠脉慢血流型心绞痛( coronary slow flow angina pectoris) 指冠状动脉的分支正常或狭窄程度≤40%，造影剂充盈至血管远端时间延迟超过3个心动周期，而患者却有胸闷、胸痛等心绞痛症状[1]，上述症状反复发作，文献报告发病率约为1%[2]，再次住院率、各类不良心血管事件发生率均较高，发病机制及治疗尚不明确[3-4]。增强型体外反搏（enhanced external counterpulsation, EECP）广泛用于心脏疾病[5]，可增加冠状动脉、脑、肾等重要器官的血液灌注量，理论上可改善冠状动脉慢血流。心绞痛患者在承受疾病的同时心理上也会改变,心理情绪反应既可诱发心绞痛的发生,又影响其治疗和预后，正念认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）是集中自己的注意力、觉察自己的情绪状态与身体状况、顺其自然、不作评判的 “能意识到的”自我觉醒模式[6]，对慢性疼痛、冠心病[7-11]等均有改善效果，理论上也可治疗冠脉慢血流型心绞痛，并减轻EECP治疗过程中的不适感，本研究观察EECP联合MBCT治疗5周对冠脉慢血流型心绞痛的临床效果和安全性，以期为临床治疗冠脉慢血流型心绞痛提供更多方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年4月至2020年4月在潍坊市人民医院住院的经冠脉造影明确诊断为冠脉慢血流型心绞痛患者45例，按照随机数字表法分为对照组（22例）和 治疗组（23例），两组患者的一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）符合《安徽省冠心病分级诊疗指南（2015年版）》[12]、《2019年欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》[13]中相关的诊断标准规定；（2）患者资料齐全，且无严重病变，能够配合治疗；（3）经潍坊市人民医院医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

表1 患者的一般情况

排除标准：（1）已明确的中重度的主动脉瓣关闭不全；（2）主动脉夹层；（3） 明显的肺动脉高压症；（4）心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病；（5）严重的左心衰竭；（6）各种出血性疾病或用抗凝剂，INR≥2.0；（7）活动性静脉炎静脉血栓形成；（8）严重的下肢动脉闭塞性疾病；（9）控制不佳的高血压 （血压≥170/110 mmHg）；（10）未控制的心律失常，包括房性或室性频发期前收缩（每分钟≥5个）；（11）未控制的或控制不佳的精神疾病及妊娠。

试验终止标准：临床死亡；冠脉出现夹层；心肌梗死后出现严重的左心功能衰竭、难以控制的心律失常等；患者不同意继续EECP、MBCT治疗。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗

两组患者均接受常规的药物治疗，如抗血小板聚集类治疗药物、他汀类药物、硝酸酯类药物（患者可耐受）、β-受体阻滞剂等，选择合理的药物控制血压、血糖。

1.2.2 治疗组

采用增强型体外反搏治疗仪（产自重庆普施康，型号为P-ECP/TI），排尿后平躺，贴上相应的电极，分别在大腿、小腿、臀部包扎囊套，设定反搏压力：0.03～0.045 MPa，反搏舒张波/收缩波比值＞1.2，并确定需要的最高增压波的最小压力（具体看病人的反应），30min/次，6d/周，连续治疗5周，过程中监测血压、心率、血氧饱和度等，发现问题及时处理并记录。EECP治疗同时播放统一的MBCT录音（每次为 60min，每周2次），连续治疗5周，MBCT的具体内容见表2。

表2 MBCT的主要内容

1.2.3 两组患者均在治疗后比较心绞痛症状、心电图、血压、6min步行距离及过程中发生心绞痛情况、出现不良事件的情况

按照《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[14]，心绞痛症状疗效评价标准：(1) 显效：心绞痛症状基本消失或完全消失，心绞痛症状分级降两级及以上，基本不用硝酸酯类药物，能正常工作；(2) 有效：心绞痛症状分级降低一级，硝酸酯类药物减用 一半以上；(3) 无效：症状无改善，硝酸酯类药物减用不到一半；(4)加重：疼痛发作次数、程度出现加重或持续时间延长，评估心绞痛症状分级升级。心绞痛症状改善的有效率=（显效例数+有效例数）/ 总例数 ×100%。

心电图疗效评定标准：(1) 显效：静息心电图无缺血性改变；(2)有效：心电图下降的ST 段回升1.0mm以上（仍未达到正常水平）；倒置 T波变浅50%以上或 T 波由平坦转为直立；(3)无效：达不到上述指标者。心电图疗效总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

记录治疗前后两组的血压情况，分别记录收缩压及舒张压的数值，比较。

分别在治疗前后收集两组的6min步行距离，记录过程中出现心绞痛的人次数，计算心绞痛的发生率。

收集患者出现头晕头痛、心律失常、颜面潮红、心悸、急性心衰、皮肤破损、噪音不能耐受、EECP过程中不适、休息后不能缓解的心绞痛等不良事件发生的例数，比较。

1.3 统计学处理

用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，正态分布计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料以例数及百分率表示，组间比较采用χ2检验，P≤0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心绞痛疗效比较

治疗后，治疗组患者心绞痛症状改善显著，总有效率（91.3%）较对照组（68.2%）高。两组总有效率比较差异有统计学意义。见表3。

表3 治疗后心绞痛疗效评价

2.2 两组心电图疗效比较

治疗后，两组心电图疗效总有效率分别为50.0%和73.9%，差异有统计学意义。见表4。

表4 治疗后心电图疗效评价

2.3 两组患者血压比较

对照组收缩压及舒张压治疗前后变化不显著，治疗组患者治疗后收缩压及舒张压均较前下降。组间及治疗组组内比较，收缩压及舒张压变化均有统计学意义。见表5。

表5 治疗前后血压情况（ ）

表5 治疗前后血压情况（ ）

组别 收缩压（治疗前，mmHg） （治疗后，mmHg） t P值 舒张压（治疗前，mmHg）收缩压舒张压（治疗后，mmHg） t P值对照组 125.50±11.94 123.36±10.21 2.867 0.09 68.27±8.83 67.05±7.30 1.624 0.119治疗组 128.57±13.19 113.96±7.90 5.519 0.00 71.17±9.87 63.57±6.65 3.909 0.001 t-0.693 3.606 - - -0.782 2.001 - -P值 0.496 0.02 - - 0.443 0.05 - -

2.4 两组患者6min步行距离比较

治疗后，两组6min步行距离均较前增加，而治疗组增加更多，组间及治疗组组内比较差异有统计学意义，对照组组内比较差异无统计学意义。过程中，治疗前对照组有5人出现1次心绞痛发作，治疗组有4人出现1次心绞痛发作，治疗后对照组有2人出现1次心绞痛发作，治疗组1人心绞痛发作，程度均不著，在停止活动后立即缓解，未影响实验进程，组间及对照组组内比较差异无统计学意义，而治疗组组内比较，差异有统计学意义。见表6。

表6 6min步行距离及过程中出现心绞痛情况

2.5 两组不良事件比较

治疗组出现腰痛1例，该患者既往有腰椎间盘突出，出现腰痛后停用臀部气囊后缓解，完成试验，对照组无此类不良事件发生。另外因应用硝酸酯类药物，对照组及治疗组各出现头痛2例和3例，硝酸酯类减量后均缓解。对照组及治疗组总不良事件人次均为3人次，差异无统计学意义（χ2=0.351，P=0.075）。

3 讨论

增强型体外反搏（EECP）是一种无创性辅助的循环装置，原理是在心电图R波的同步触发下，心脏舒张期自下而上对气囊进行序贯充气加压，从而提高舒张期的冠状动脉的灌注压，改善冠状动脉供血，同时因下肢静脉系统受压增加回心血流，提高心排血量，心脏收缩期全部气囊同时放气，降低心脏收缩期射血阻抗，减轻心肌耗氧[15]。EECP拥有独特的双脉动提供血流，从而可提高舒张期冠状动脉的灌注压力，可直接促使狭窄的血管吻合支开通，建立侧支循环，并可促使肇事血管内皮细胞释放出血管内皮生长因子引起血管重构，最终可建立有功能的侧支循环，改善心肌供氧、供血[16]。研究已明确，EECP治疗可减轻心绞痛发作的程度、改善心肌灌注血流及心功能级别、延长患者的运动时间并提高运动耐力、减少主要心血管方面的不良事件发生、提高患者的生活质量、降低用药量、节约住院成本等[17-18]。正念认知疗法以播放统一录音的方式指导参加者学会训练自己的注意力，学会观察并接受自己当下的各种感受[19]，对焦虑、抑郁情绪具有显著的疗效，能改善患者的不良情绪状态，提高其生活质量[20]。

尽管冠脉慢血流时冠状动脉造影显示冠脉无明显的狭窄或无狭窄，仍有反复心绞痛症状发生，预后较差，尚无标准化治疗措施，其可引起心肌缺血，研究发现超过80%的冠状动脉慢血流型心绞痛的患者在静息或活动时可出现心绞痛症状，如胸闷、胸痛等不适[21]。在应激状态下极易引起急性冠脉综合征及恶性心律失常，增加远期室性心动过速、室颤、房颤等心律失常发生及猝死的风险等[22]，因此积极寻求合理有效的治疗方案具有积极的意义，研究表明多种危险因素可引起或加重冠脉的慢血流，引起冠脉慢血流型心绞痛，如长期吸烟、过度肥胖、高血尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、乙醛脱氢酶2基因的突变、脂联素的产生、胰岛素产生抵抗等均可导致或加重冠脉慢血流的发生，其原理是破坏血管内皮生长因子，研究还发现焦虑也可能是冠脉慢血流发生的危险因素之一[23]。以下机制可能参与了冠脉慢血流的发生发展，如①微血管结构和功能的失调：心肌组织活检发现微血管病变(如心肌的异常收缩、微血栓栓子等)可引起微血管的阻力增加，微循环出现障碍，从而引起冠脉血流减慢的发生；②炎症反应：研究发现慢血流型心绞痛的病人可出现炎性因子增高，提示炎性反应有可能也参与了冠脉慢血流的相关病理过程[24]；③冠状动脉早期出现弥散性硬化：冠脉慢血流型心绞痛患者虽无狭窄或无明显的狭窄，但已存在冠脉内膜的增厚、血管壁的钙化，甚至已形成冠状动脉粥样斑块，表明冠脉慢血流可能是冠状动脉粥样硬化的早期表现和后果；④血细胞的影响:有研究提示全血细胞与冠脉慢血流发生有可能有关，其中嗜酸性粒细胞百分比升高、血小板高聚集性、红细胞分布宽度增大等与冠脉慢血流的发生呈正相关[25]。EECP可以通过改善血管内皮损伤等机制参与冠脉慢血流型心绞痛的治疗，MBCT可能通过改善情绪等因素参与其治疗。

本研究发现，经常规药物治疗后，心绞痛症状改善率68.2%，心电图改善率50%，血压变化不大，同时EECP及MBCT治疗后心绞痛症状改善率91.3%，心电图改善率73.9%，收缩压及舒张压明显较前下降，表明药物治疗对冠脉慢血流型心绞痛有效，但联合EECP及MBCT效果更好，临床关于EECP的使用已十分成熟，为推广该项技术提供了理论及实践基础，因EECP的降压作用及其可能机制尚不清楚，有研究发现，EECP可降低高血压患者的收缩压及舒张压的数值，提高血流介导血管内皮的舒张值，内源性内皮祖细胞修复能力下降可能是高血压导致血管损伤的一个重要机制，EECP可使其恢复[26]，这是目前研究的热点，可后续EECP治疗研究中纳入大样本量的高血压，观察EECP对高血压的降压效果，并研究其可能的降压机制。MBCT可对患者的心理情况产生影响，对治疗起到积极的增进作用，后续研究可进行是否MBCT进行亚组分析。

在安全性方面，治疗组出现1例腰痛，该患者既往有腰椎间盘突出，调整臀部气囊后缓解，提醒我们，治疗前谨慎选择恰当的病例，治疗中严密监测，对于EECP操作过程中出现的问题应有足够的认识[27]，关于硝酸酯类药物导致的头痛、头晕、皮肤潮红等问题，可从小剂量治疗开始，合理应用药物[28]。

小样本实验中EECP联合MBCT对慢血流型心绞痛疗效确切，但存在纳入样本亮相对少，观察时间短，没有循证医学证据等问题，后续研究可以纳入大样本，延长随访时间，观察冠状动脉慢血流型心绞痛的治疗效果及预后，评估EECP及MBCT治疗的疗程、治疗次数，进一步为临床治疗提供更多依据。

“作者贡献”说明：孙希彩：论文审核及数据收集；刘军红：数据处理、论文书写。