B超引导下插管鞘内鞘扩皮在行PICC置管乳腺癌患者中的应用效果

马巍梅， 粟春晓， 张艳君

(桂林医学院附属医院 乳腺甲状腺外科，广西 桂林，541000)

乳腺癌患者一般采用手术治疗，但在术后需要进行化学治疗(简称“化疗”)，以改善预后。经外周静脉穿刺的中心静脉导管(PICC)具有穿刺准确和操作简便的优点， 是乳腺癌患者术后化疗的常用给药方法[1]。有学者[2]指出， 行PICC置管期间， 使用常规扩皮法对穿刺点进行扩皮， 容易损伤组织、 淋巴管和毛细血管， 不仅会加剧患者的疼痛， 还会使局部皮肤出现大量渗血。B超引导下插管鞘内鞘扩皮是利用皮肤自然弹性进行扩张的干预方式，其对穿刺点的皮肤损伤较小，可提高穿刺和治疗效率[3]。本研究探讨B超引导下插管鞘内鞘扩皮在行PICC置管乳腺癌患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年5月至2021年5月于桂林医学院附属医院接受乳腺癌手术治疗且术后行PICC置管的96例患者资料，且研究内容及目的均经本院医学伦理委员会审批。纳入标准：① 符合乳腺癌的诊断标准[4]；② 女性；③ 符合PICC置管要求，且同意行PICC置管；④ 年龄32～65岁；⑤ 单侧病变。排除标准：① 存在意识或认知障碍；② 伴有凝血功能障碍；③ 合并严重术后并发症；④ 处于妊娠或哺乳期；⑤ 合并脏器功能不全；⑥ 穿刺部位皮肤受损。按干预方式的不同分为对照组及观察组，各48例。2组间年龄、身体质量指数、置管静脉、病理类型和病理分期经比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

所有患者均行PICC置管，且由同一位具备 5年以上穿刺经验的主管护师完成。所有操作严格按照美国静脉输液护理协会指南[5]要求，置入导管选择为三向瓣模式，且通过B超引导完成操作。

1.2.1 B超引导下插管鞘内鞘扩皮 观察组予以B超引导下插管鞘内鞘扩皮，具体操作如下。① 静脉选择：借助B超对患者的静脉进行观察，选择显影清晰的静脉作为穿刺血管，并确定穿刺点。② 静脉穿刺：在距穿刺点上方约6 cm处结扎止血带，待穿刺血管充盈后，使用B超定位，置入穿刺针至静脉血管，见回血后固定，沿着穿刺针置入导丝，体外保留10～15 cm。③ 扩皮：待导丝置入静脉血管后，操作者一手按压穿刺点止血，一手推进内鞘至距穿刺点1 cm左右处，停留3 s，待皮肤扩张后，退出内鞘，用纱布止血。④ 导管置入：内外鞘组合后沿着导丝置入血管，退出导丝，再置入导管至血管，体外保留5～6 cm。

1.2.2 常规扩皮法 对照组予以常规扩皮法，其中静脉选择和静脉穿刺操作与观察组相同。扩皮时，操作者一手固定导丝，另一手将扩皮刀刀背紧贴导丝，刀刃向前推进，使纵向扩皮深度为0.3 cm。沿着导丝将插管鞘缓慢送入血管，退出导丝，再置入导管至血管，体外保留5～6 cm。2组患者置管结束后，在置管处均使用无菌纱布包扎，贴膜，再采用弹力绷带加压包扎。

1.3 观察指标

① 疼痛情况：使用视觉模拟评分法(VAS)[6]评估患者扩皮时的疼痛程度，评分范围为0～10分，分数越高则疼痛越剧烈。② 置管一次成功率：统计2组患者的置管一次成功率。③ 出血量和渗血量：测定患者扩皮后的即刻出血量和置管24 h渗血量。出血量或渗血量判定标准为，扩皮后使用无菌纱布(4 cm×4 cm)压迫止血，以纱布浸湿面积为参考。面积≤50%为少量；面积>50%，但不足1张纱布为中量；浸湿纱布≥1张为大量。④ 换药次数：记录2组患者置管1周内的换药次数。⑤ 应激反应指标：于扩皮前5 min和扩皮后即刻，测量患者的舒张压(DBP)、收缩压(SBP)和心率(HR)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组的疼痛程度、置管一次成功率及换药次数比较

观察组在扩皮时的VAS评分低于对照组(P<0.05)，在置管1周内的换药次数少于对照组(P<0.05)。2组间置管一次成功率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组VAS评分、置管一次成功率及换药次数比较

2.2 2组出血量和渗血量比较

观察组在扩皮后即刻出血量和置管24 h内的渗血量均少于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组出血量和渗血量比较 [例(%)]

2.3 2组扩皮前后生命体征比较

观察组在扩皮后即刻的DBP、SBP和HR与扩皮前的差异均无统计学意义(P均>0.05)；对照组的DBP和SBP均高于扩皮前和观察组(P均<0.05)，HR均快于扩皮前和观察组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组扩皮前后生命体征比较

3 讨论

近年来，乳腺癌的发病率一直居高不下，且呈年轻化趋势，随着患者病情的加重会累及其他器官损伤，甚至造成死亡。临床治疗乳腺癌以手术联合化疗为主，在化疗时，建立安全且有效的静脉通道对于治疗效果的提升具有重要意义[7]。PICC置管无须反复穿刺，不但可以减轻患者的痛苦，而且能避免化疗药物外渗，是一种较为安全的给药方法。扩皮是影响PICC置管成功的重要步骤，通过在表皮层和真皮层建立通道，确保管鞘顺利连接血管，从而保证化疗药物的稳定输注[8]。但有研究[9]表明，常规扩皮法造成的创伤较大，不仅会增加患者的疼痛感，还会导致穿刺点大量渗血。有研究[10]显示，在PICC置管过程中采用B超引导下插管鞘内鞘扩皮，无须使用扩皮刀，可以利用皮肤的自然弹性对穿刺点进行扩张，进而减少对组织和血管的损伤。

人体皮肤表皮层的厚度约为0.02 cm，具有一定的强度，可以起到保护的作用；真皮层的厚度为0.03～0.3 cm，由结缔组织组成，分布着较多的淋巴管和毛细血管[11]。朱青等[12]的研究结果发现，对68例患者采用钝性分离扩皮法后，患者的疼痛程度减轻，与本研究结果基本一致。本研究中，与对照组相比，观察组在扩皮时的VAS评分更低(P<0.05)，提示B超引导下插管鞘内鞘扩皮可以减轻患者在扩皮时的疼痛程度。究其原因为，B超引导下插管鞘内鞘扩皮属于钝性扩皮分离法，不需要切皮，仅需顺着皮纹方向促使内鞘沿着导丝推进，就可对穿刺点进行扩张，能一定程度地减少扩皮引起的皮肤组织、淋巴管及毛细血管损伤，故患者的疼痛感较轻。有研究[13]显示，在行PICC置管时使用常规扩皮法，会引发较多的并发症，其中穿刺点持续渗血(>3 d)最为常见，若干预不及时，则将增加穿刺点感染、静脉炎发生的风险。这不仅会增加患者的生理及心理创伤，还会加重其经济负担、延长治疗及住院时间。本研究结果发现，观察组扩皮即刻的出血量、置管24 h内的渗血量和置管1周内换药次数均少于对照组(P均<0.05)，提示与常规扩皮法相比，B超引导下插管鞘内鞘扩皮能减少穿刺点的渗血量和换药次数。常规扩皮法对操作者的要求更高，需操作者凭借既往经验掌握扩皮的深度和范围，且受操作环境、患者个体情况差异和操作者精神状态等多方面的影响，难以保证一次成功，往往需要进行多次扩皮操作，而频繁的操作会增加对穿刺点皮肤的损伤，导致局部渗血；扩皮过度也会损伤血管，导致大量渗血。B超引导下插管鞘内鞘扩皮利用皮肤的生理特性以扩张穿刺点，操作者只需按照规范操作即可保证扩皮到位，操作便捷、安全，且无须使用扩皮刀切开皮肤，能有效减少穿刺点渗血。此外，常规扩皮法对患者进行扩皮后，会致使患者的穿刺部位发生渗血，需要及时换药以降低感染风险；而采用B超引导下插管鞘内鞘扩皮可减少渗血的发生，避免频繁换药，一般在置管后24 h常规换药即可。PICC置管操作会刺激大脑神经，患者会出现应激反应，表现为DBP、SBP和HR等生命体征异常波动，甚至会有呼吸困难等症状，影响治疗安全性[14]。本研究结果发现，将B超引导下插管鞘内鞘扩皮应用于行PICC置管患者，其DBP、SBP和HR的波动均比常规扩皮法更小(P均<0.05)，由此说明B超引导下插管鞘内鞘扩皮对患者的应激刺激更小。这是因为在扩皮过程中，此方法可以避免损伤组织、淋巴管和毛细血管，减轻应激反应。此外，B超引导下插管鞘内鞘扩皮更易控制力度，从而方便掌控扩皮范围和深度，确保扩皮效果。

综上所述，B超引导下插管鞘内鞘扩皮应用于行PICC置管的乳腺癌患者，有助于减轻扩皮时的疼痛程度和应激反应，减少穿刺点的渗血量和换药次数。