如何提高ICU气管插管患者的安全性

李纲

【中图分类号】R762 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.12.225

ICU是抢救危重患者的专业场所，气管插管是为了保障通气抢救患者生命的重要治疗措施。那么该如何提高气管插管患者的治疗安全性呢？

1  什么是ICU气管插管？

气管插管是在镇静镇痛下使用喉镜等设备将气管导管经口咽部插入气道中，以通畅呼吸道、连接呼吸机治疗。

2  ICU气管插管的并发症及原因

常见并发症：

（1）误入食管。由于患者声门暴露不清或呼吸道分泌物过多遮盖咽喉部，使插管者看不清声门致气管插管误入声门;

（2）心律失常。插管时导管刺激会厌，反射性引起迷走神经及交感神经系统过度兴奋，而使一部分患者出现心动过缓或心搏骤停;

（3）导管堵塞。分泌物、痰液或异物堵塞;

（4）喉痉挛，是拔管时并发症最重的一种。它易发生于未完全清醒的患者;

（5）声嘶及喉头水肿。插管经过声门，可使声门创伤、声带受压或者环杓关节损伤，引起声带及杓间黏膜水肿，影响声带运动而发生声音嘶哑，多为短暂性的，拔管、声带休息、抗生素及激素治疗后可恢复;严重的需要耳鼻喉科专业会诊;

（6）声带麻痹。有单侧或双侧声带麻痹，一侧声带麻痹可能由于麻醉插管位置不当或气囊膨胀过度，压迫外展肌的神經末梢造成;

（7）溃疡和肉芽肿。插管后常在声带和杓间区形成溃疡及肉芽肿，多为插管时伤及声带或杓间区黏膜，插管时间过长局部受压缺血或感染，插管固定不稳定，使插管上下活动摩擦，造成局部黏膜形成溃疡和肉芽肿，影响通气;

（8）声门、声门下及气管狭窄。多发生在较长时间的插管者。症状可发生在拔管后数周或数月。可表现为呼吸困难或无效咳嗽;

（9）气管食管瘘。多发生在较长时间的插管者及气囊压力过高;

（10）鼻窦炎。多发生于经鼻腔插管者。

产生并发症的原因：

（1）气管套管的选择不准确。选择合适的管径至关重要。气流遇到的阻力随插管内半径的四次幂而变化。选择不适宜的插管可显著增加呼吸功;

（2）插管体位及位置不正确所造成的机械性损伤。在抢救过程中，因为急于解除呼吸道梗阻，需快速插管。为了暴露声门往往使颈部过度后伸，使颈椎向前突起，造成插管以喉后部为支点，将杓状软骨和环状软骨背板挤压于颈椎体部，使局部缺血、坏死、瘢痕修复，造成杓状软骨的损伤，杓间区和声门下形成狭窄;

（3）插管气囊压力过高。当气囊压力过高超过毛细血管内压时即可发生局部支气管黏膜的缺血，进而引起炎症、溃疡和软骨坏死，甚至发生透壁性糜烂或气管坏死;

（4）感染。局部官腔黏膜受机械性刺激损伤，插管周围分泌物潴留，常伴有局部炎症反应和混合性感染;

（5）插管管理措施不到位。当插管固定不到位，即可造成插管的意外滑脱或前移滑入一侧主支气管。另气道的加温湿化及吸痰不恰当，亦是并发症发生的原因之一。

3  ICU 患者气管插管的特点

ICU病房中需要气管插管辅助通气住院患者的基础疾病较为危重，该类患者行床旁气管插管时，诱导困难，插管时间长，插管一次成功率较手术室低。其主要原因有：

（1） 患者基础疾病复杂、合并症多，一般情况较差，预氧困难，基础氧储备差，插管期间低氧血症发生率高;

（2） 气道分泌物相对较多，操作时视野不是很清楚，尤其是 COPD 患者，表面麻醉不易实施;

（3） 患者多为呼吸衰竭，相对血容量不足，诱导后低血压很常见，诱导插管期间血流动力学不稳定，发生心脑血管意外事件概率增高。以上特点给气管插管时的麻醉诱导及操作带来一定挑战，是目前大家关注的一个重点。ICU气管插管时，麻醉诱导可选择的药物包括咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯、芬太尼等，肌松药的使用相对较少，多采用保留自主呼吸诱导气管插管。麻醉诱导时，即使合理地使用了全身麻醉药，因为患者一般情况差，诱导后低 血压仍较常见，诱导插管期间血流动力学变化较大，为临床实施带来一定的风险。基于以上原因，我们诱导期间结合使用局麻药表面麻醉，部分病人可获 得一定益处。

4  提高ICU气管插管患者安全性的办法

（1）设备：尽可能使用可视喉镜等可视化插管设备;

（2）仪表：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，戴口罩、戴手套;

（3）无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记;防止口腔插管时牙垫脱落;注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度;

（4）气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物;

（5）保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔;吸痰前后应充分给氧，一次吸痰时间不超过15秒，吸痰和过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理;

（6）气道湿化：人工气道建立后，上呼吸道的湿化、湿化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化;

（7）保持气管插管局部的清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。

5  结束语

从以上分析得知，患者在ICU接受气管插管时，应注意保持气管导管通畅，及时吸出分泌物，加强气道的温化管理和湿化管理。