针刺内关穴在静脉自控镇痛中抗恶心呕吐的应用

黄来明，李永文，施能槐，余永刚，莫韦锋，张丁香

（1.鹿寨县人民医院，广西 柳州 545600；2.柳州市人民医院，广西 柳州 545000）

0 引言

随着人们生活水平的不断提高，人们对于舒适、无痛的就医需求也越来越高，因此，现在大多患者术后都要求进行术后自控镇痛治疗，以缓解术后疼痛，度过术后的疼痛期。在术后自控镇痛方式中，静脉自控镇痛占了一大部分，但术后静脉自控镇痛往往带来了术后恶心、呕吐(Post-operative nausea and vomiting，PONV）的发生，影响患者伤口愈合，甚至误吸、吸入性肺炎，导致患者住院天数增加，医疗费用增加，也影响到患者的生活质量。有研究表明：在手术开始前或术后予以针刺内关穴能有效预防术后PONV，效果显著，且患者的接受度良好。本文以我院收治的100例术后静脉自控镇痛患者作为研究样本，分析针刺内关穴对抗PONV的作用，报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取时间：2019年7月至2020年7月，术后行静脉自控镇痛的患者为研究对象，共100例，采用随机数字法均衡分组，每组50例。A组（对照组：格拉斯琼+镇痛泵），B组（研究组：针刺内关穴+格拉斯琼+镇痛泵）。

1.2 纳入标准

①腰硬联合麻醉下行下肢骨折内固定术；②术后静脉自控镇痛；③ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级，患者年龄20-65岁，身高150-175cm,体重50-85kg；④同意参与本项研究，并签署知情同意书，依从性好，配合完成随访。

1.3 排除标准

①严重心肺肝肾疾病以及休克的患者；②针刺区有溃破、感染者，或者伴术中有大出血等须抢救的患者；③既往有PONV 病史、晕动病史的患者；④有药物过敏史；⑤术前接受止吐治疗者；⑥凝血功能障碍，血小板≤80×109/L。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法

1)A组：手术由1名固定的外科医师主刀完成，麻醉由1名固定的麻醉医师完成。术前患者常规禁食禁水8h,麻醉方式腰硬联合麻醉，行L3-4蛛网膜下腔神经阻滞，药物为0.75%盐酸布比卡因10mg，麻醉维持用0.5%盐酸罗哌卡因。术毕静脉给格拉司琼3mg，镇痛泵配方为：格拉司琼3mg+枸橼酸舒芬太尼100μg+0.9%氯化钠注射液，共配置100mL,输注速度2mL/h。

2)B组：手术、麻醉操作方式和操作人员，及静脉用药、镇痛泵配方和设置参数等与A组相同。联合针刺内关穴由1名固定的中医医师完成。具体操作为：取双侧内关穴，麻醉前30min、手术开始后1h、术后4h各针刺双侧内关穴1次，直刺0.5-1寸，采用平补平泻手法，留针20min。

1.4.2 观察方法和指标

固定由1名不懂分组情况的人员对两组进行观察并记录：（1）两组不同时间段（0～2h、2～6h、6～12h、12～24h、24～48h）患 者 发 生PONV的 次数；（2）两组患者恶心呕吐发生总例数；（3）两组PONV发生的严重程度。

1.4.3 恶心呕吐评判标准

以WHO1997年颁布的恶心呕吐的评分标准评判：0级:无恶心呕吐现象；Ⅰ级:有轻微的恶心以及腹部不适现象，但无呕吐；Ⅱ级:一过性呕吐；Ⅲ级:严重的呕吐，有胃液等胃内容物吐出，且非药物难以控制；Ⅳ级顽固性呕吐，难以控制。

1.4.4 统计学方法

本次研究数据均输入SPSS 16.0分析，计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。等级资料采用秩和检验,取α=0.05的统计学检验水准。

2 结果

2.1 一般资料

A组：50例，男35例，女15例；年龄20～65岁，平均（42.46±3.04）岁。B组：50例，男34例，女16例；年龄20～65岁，平均（42.02±3.42）岁。两组患者性别、年龄、身高在统计学方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 观察指标情况及结果

（1）从两组各时间段发生PONV的次数上看，两组患者在0～2h、2～6h与24～48h三个时间段PONV发生次数差异无统计学意义（P＞0.05），在6～12h、12～24h两 个 时 间 段，B组PONV发生次数少于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；（2）从两组PONV发生的总例数上看，B组PONV发生几率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2；（3）从两组PONV发生的严重程度上看，B组PONV发生的严重程度低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 各时间段PONV次数对比[n(%)]

表2 PONV发生几率对比[n(%)]

表3 PONV发生严重程度对比（例）

3 讨论

术后静脉自控镇痛的使用往往增加PONV的发生，进而可能导致诸如误吸、吸入性肺炎、伤口不愈合、电解质紊乱、住院时间延长、医疗费用增加，影响患者术后康复等后果[1]。PONV机制复杂，其发生机制尚未完全明确。目前认为，PONV的发生主要与两个因素有关，一是PONV 的神经传导通路，二是与其有关的各种受体和神经递质。目前普遍认为其发生可能是由于呕吐中枢接受直接或间接的伤害性刺激信号,从而激发呕吐。现已证实多巴胺、乙酰胆碱、阿片类物质、5-HT3等受体及神经递质与PONV的发生有关。PONV的发生和很多因素有关，术前胃肠疾病、体弱患者、胃肠手术及牵拉刺激、以及围术期缺血缺氧、麻醉药物使用等。中医学理论认为，恶心呕吐的病位主要在脾胃[2]。笔者认为，PONV的发生可能与以下因素有关：手术伤及皮肉筋骨,致血溢脉外,瘀血内停,阻滞气机；术后胃肠积热、瘀血内阻、腑气不通,以致脾胃升降功能失调；手术导致气血亏虚,运化不利,胃肠传化功能失司。

针对手术患者来说，术后进行静脉自控镇痛有助于改善患者术后疼痛水平，但是在这一过程中，也容易发生恶心呕吐等并发症，给患者带来不同程度的并发症，影响患者术后康复，影响患者舒适度和就医体验。目前，在预防术后PONV上，我们通常采用药物和非药物治疗的方法。药物有5-HT3受体拮抗剂、类固醇类、丁酰苯类等，其止吐效果良好，但会存在一些副作用，限制了其应用。非药物疗法如口服中药、穴位电刺激[3]、穴位药物注射等，其预防PONV的疗效不尽相同。也有采取联合的治疗方法，如药物加中医疗法，以加强预防PONV的效果，同时能起到减少不良反应的目的。但不管应用何种方法，其预防PONV的效果仍然不够理想，同时也存在操作复杂，缺乏统一标准等，难以推广。有研究表明，术后静脉自控镇痛患者发生PONV的几率为10%～20%[4]，部分文献报道的PONV发生几率甚至更高。有明确文献表明：在预防术后恶心呕吐症状时可应用针刺内关穴，可获得良好的应用效果，内关穴也称之为阴维穴，属于手厥阴心包经，主治症状为眩晕、胃痛、呃逆、心痛、呕吐等，因此通过针刺内关穴能有效治疗恶心呕吐症状，其中包括神经性呕吐、晕车呕吐等。

专家指导意见：在预防术后PONV时可应用针刺内关穴的方法[5]。针刺内关穴具备畅通三焦气机、调控三焦平衡、维护胃肠机能作用，内关穴能理气宽胸散结，又能和胃降逆化浊；既能醒神开窍解痉，又能理气活血止痛，主治胃心胸疾患[6]，因此，在治疗脾胃系病变( 包括呕吐、恶心等) 方面具备有效性[7]。这可能与内关穴受到针刺刺激之后，介导脑脊液当中β-内啡肽释放，或者可以影响5-羟色胺与内源性阿片物质传递发挥作用[8-11]。尽管其作用机制尚不明确，但其效果明显[12]。

从结果上分析：（1）从两组各时间段PONV发生的次数上看，两组患者在0～2h、2～6h与24～48h三个时间段PONV发生次数差异无统计学意义（P＞0.05），在6～12h、12～24h两个时间段，B组PONV发生次数明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其原因可能在于格拉斯琼在静脉注射6h后，其药物浓度高峰期已过，药物抗PONV作用下降，但针刺内关穴抗PONV的效果在术后6h仍然存在，且针刺内关穴抗PONV作用持续时间比较久，可以达到术后近24h,此后其抗PONV效果下降，故术后24后，两组在PONV发生次数差异不明显；（2）B组患者PONV发生几率低于A组（P＜0.05），表明：在术前、术中、术后予针刺双侧内关穴，再联合抗止吐药物治疗，能显著减少术后镇痛PONV发生几率，尤其适合我们在临床上使用。（3）从两组在PONV发生的严重程度上，B组比A 组明显减轻很多（P＜0.05）。表明针刺双侧内关穴，再联合抗止吐药物治疗，能提高抗PONV的疗效，可以明显降低其发生的严重程度，有效提高术后镇痛患者的舒适度，提高满意率，从而改善就医体验。因此，在预防手术患者术后静脉自控镇痛恶心呕吐方面，使用针刺内关穴的应用方法，可以更好地解决下肢手术患者静脉镇痛带来的PONV问题，提高医疗安全和舒适程度，改善患者就医体验，患者及家属满意、社会满意，能取得良好的社会效益。且内关穴容易定位及暴露，取穴方便、简单，不会受到时间的限制，疗效肯定，副作用少，值得推广。

综上所述，在静脉自控镇痛中，针刺内关穴能有效预防PONV的发生和降低PONV发生的严重程度。本研究不足之处在于样本量比较少，针刺的时机、方式等仍需进一步探讨。