不同内镜下微创治疗方法在治疗毕Ⅱ氏术后胆总管结石中的比较

张燕霞，黄茜，张勋，何怀纯，马久红

（南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006)

0 引言

胃肠道重建手术是临床上的常见手术方式，其中以胃大部切除Billroth Ⅱ氏（简称毕Ⅱ氏）最为常见，此类胃大部毕Ⅱ氏切除术后病人发生胆总管结石的机率较高，但由于术后上消化道解剖结构会发生明显改变，给内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）、经内镜胆总管结石取石等内镜下操作带来极大困难，且易发生肠穿孔等严重并发症，国内较少医院开展此项手术[1,2]。目前治疗胆总管结石的方法主要有十二指肠乳头括约肌切开术（EST）与十二指肠乳头球囊扩张术（EPBD），有报道认为，EPBD可以避免胆道括约肌的永久损坏，而EST术后的胰腺炎发生率更低，但二者具有相同的胆道结石取净率[3-5]。为了比较这两种方法在治疗毕Ⅱ氏胃大部切除术后胆总管结石中的优缺点，现将我院29例行EST与EPBD术的病例进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年12月南昌大学第一附属医院收治的胃大部切除Billroth Ⅱ氏术后胆总管结石患者29例，根据胆总管结石治疗方法的不同分为两组。其中13例患者行EST治疗（EST组），16例患者行EPBD治疗（EPBD组）。两组一般资料,见表1。

表1 患者一般情况（n=29）

1.2 方法

1.2.1 器械准备

Olympus CV-260主 机、Olympus GIF-Q260J型胃镜、透明帽、Boston科学黄斑马导丝和可旋转三腔切开刀、聪明型拉式乳头切开刀、柱状扩张气囊、扩张气囊压力表、取石网篮、取石球囊、胆管塑料支架、鼻胆引流导管及爱尔博高频电刀等。

1.2.2 操作步骤

所有患者术前禁食8h，禁饮2h。协助患者取俯卧位，头偏向右侧。在麻醉医生为患者给予静脉麻醉后，经口插入内镜寻找十二指肠乳头。找到乳头后进行十二指肠乳头插管，导丝超选进入胆管后，拔出导丝注入造影剂直至肝内外胆管充分显影，明确胆总管结石的大小、数目与位置。EPBD组患者在行选择性胆管插管和ERCP后，将0.035导丝插入胆管，延导丝插入适当直径的扩张球囊，球囊定位于十二指肠乳头，将造影剂注入球囊持续扩张，待球囊中间的腰部消失，停止注射，扩张需要持续15-30s。乳头扩张后再用取石网篮或取石球囊取尽结石。EST组患者在常规行ERCP胆管造影后，在导丝引导下放入十二指肠乳头切开刀，使乳头位于5点或6点方向，接通高频电刀切开乳头，后再用网篮或球囊取石。结石取出后放置胆管支架或行鼻胆管引流，结石取出的标准是在造影后无充盈缺损。术后常规禁食，给予抗感染、抑制酶液分泌等治疗。

1.3 评价指标

手术的治疗效果取决于结石的取净率。治疗成功的标准是将结石完全取净。胆管结石术后近期并发症主要有高淀粉酶血症、胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS 17.0软件包进行统计分析，计量资料采用均数和标准差表示，统计学方法使用独立样本t检验；计数资料采用频数和百分比（%）表示，采用卡方检验比较组间差异；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结石取净率及碎石率比较

EST组13例病例中，12例一次性ERCP成功取净结石，结石取净率为92.31%，1例经再次ERCP成功取净结石，平均取石次数1.08次，；EPBD组16例病例中，13例一次性ERCP成功取净结石，结石取净率为81.25%，经2次和3次ERCP成功取石的病例分别为2例和1例，平均取石次数1.25次；其中一名患者采用了碎石网篮碎石处理，碎石率为6.25%。见表2。

表2 两组结石取净率以及碎石率比较（n，%）

2.2 并发症发生情况比较

EST组中术后出现胰腺炎1例，胆管炎2例，无高淀粉酶血症、出血、穿孔等其他内镜操作相关并发症；EPBD组中术后出现高淀粉酶血症1例，胰腺炎2例，胆管炎1例，出血1例，无穿孔并发症。EPBD组的术后并发症发生率高于EST组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

由于胃肠道重建以及迷走神经的切断，胃大部切除术后胆总管结石的发生率显著上升，高达11%-42%。而毕Ⅱ氏吻合术后胆总管结石发病率更高，往往发生在术后两年[6-8]。但对于毕Ⅱ氏吻合术后患者，由于解剖结构的改变与术后粘连，十二指肠乳头的位置及开口方向呈 “倒像”，胆总管开口位于乳头右下角5点的方向，内镜需反向操作，致使ERCP操作极为困难。据文献报道，毕Ⅱ氏胃大部切除术后患者行ERCP的成功率为68.8%-92.0%[9]，但随着内镜技术的发展和内镜附件的改进，其诊疗成功率正在不断提高。本研究中，29例毕Ⅱ氏胃大部切除术患者行ERCP治疗，均插管成功。其中EST组的一次性结石取尽率高于EPBD组，差异无统计学意义，这与文献报道相仿，且结石能否一次性取净与结石的直径和数量以及胆管的直径有关。EPBD组有1例患者因结石较大，术中采用了碎石网篮碎石。有研究认为，对于复杂的胆管结石患者，单纯采用EST或EPBD进行取石较为困难，往往需要反复多次的取石以及碎石[10]。因此使用十二指肠乳头括约肌切开联合球囊扩张治疗毕Ⅱ氏胃大部切除术患者胆总管结石是否效果更佳，需进一步研究证实。

目前众多研究指出，虽然EPBD与EST在胆总管结石取石成功率方面相当，但EST直接导致Oddi括约肌永久功能丧失，而EPBD能够保留部分乳头括约肌功能，并降低术后出血、穿孔发生率，因此推荐将EPBD应用于胆总管结石的治疗中[11-13]。本研究在二者相关并发症方面，EPBD组术后高淀粉酶血症、胰腺炎、出血的发生率均高于EST组，而EST组术后胆管炎的发生率高于EPBD组，经分析可能与以下原因有关：①行EPBD时，气囊挤压胰管，从而导致胰管口周围相关组织损伤或水肿，胰液引流不畅引发高淀粉酶血症、胰腺炎等相关并发症[14,15]。因此在行球囊扩张时应密切注意球囊的位置，慢慢地渐进地加大压力，切忌快速加压，之后根据不同情况保持压力15s-2min，这样能在保证十二指肠乳头括约肌扩开取石的基础上降低并发症的发生率；②本研究中EPBD组的1例患者发生了术后乳头出血，推测与该患者存在动脉硬化有关，采用1:10000盐酸肾上腺素注射后无活动性出血，术前积极处理患者的基础疾病也是避免术后并发症的重要措施；③相比于EPBD，EST破坏了十二指肠乳头括约肌的功能，从而增加了术后反流性胆管炎的发生率[16]，因此行EST治疗时一定要边看边切，依据患者结石大小做适当的切开。本研究中无穿孔发生，可能与选择有丰富ERCP操作经验的医生操作或样本量较小等原因相关，需要更大的样本数据来论证。

ERCP作为一种直观且微创的治疗技术，对于毕Ⅱ氏胃大部切除术后的患者有着重要的诊疗价值，对于此类病人，我们的体会是：①采用前视镜代替侧视镜进行ERCP治疗，前视镜下乳头插管是正对着乳头开口的，插管方向与胆道轴向一致，可改善内镜下治疗的可操作性和成功率；②使用透明帽辅助ERCP，透明帽有助于乳头的暴露并保持一定的距离，使视野更清晰，便于选择插管及胆结石的清除，同时透明帽的存在有助于空肠袢进镜时的钩拉动作，保证进镜更安全，减少内镜成袢的机率；③对于输入袢与输出袢难以判断情况，可采用X线透视帮助明确方向；④适当变换体位并辅以腹部按压，有助于内镜到达十二指肠乳头位置；⑤在推注造影剂进行胆管造影时，一旦发现胰头部胰管显影时，应立即停止注射并退出切开刀，以减少胰腺的损伤；⑥ 对于较大的结石应先予以碎石，再分次取出。

综上所述，对于毕Ⅱ氏胃大部切除术后胆总管结石的患者，行EST与EPBD微创治疗的一次性取石成功率相当，且二者在术后并发症发生率方面差异无统计学意义，值得临床推广应用。但基于EPBD具有保留乳头括约肌功能的优势，操作者可在实际操作中考虑优先选择。