双镜联合同期治疗前列腺增生症合并腹股沟疝的疗效分析

贺文彦，付裕，张建勋，张芙蓉，李彩霞（通信作者

（1.延安市人民医院泌尿外科，陕西 延安 716000；2. 延安大学附属医院神经内科，陕西 延安 716000）

0 引言

良性前列腺增生（Benign Prostatic Hperplasia，BPH）作为老年男性常见疾病之一，对老年男性生活质量有较大影响，其所致的下尿路症状（Lower urinary tract symptoms，LUTS）可引起患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、反复血尿、反复尿路感染、膀胱结石、急性尿潴留、肾功能损害等，严重威胁着老年男性的身心健康，60岁男性发病率＞50%，80岁发病率约83%[1]，而腹股沟疝在我国的发病率为3‰-6‰，60岁以上老人发病率＞1%[2]。BPH患者一般为老年男性，他们的腹壁肌肉相比年轻人来说，比较薄弱，加之BPH所导致的尿道阻力增加，使得BPH更易并发腹股沟疝[3-5]。有研究显示，大概5%-12%患者在患BPH的同时患有腹股沟疝[6]。对于此类患者，我们既往一般采取分期手术治疗，但分期手术患者需遭受2次麻醉，2次手术创伤，不仅增加了患者的经济负担、家庭护理付出，而且使患者遭受2次身心创伤，给患者带来了极大的痛苦。那么，我们能否同期手术治疗此类患者，减轻患者的身心痛苦呢？鉴于此，我们整理了我院2015年8月至2019年10月就诊于我院的120例BPH合并腹股沟疝患者的临床资料，将其随机分为对照组和联合组，各60例，对照组先行PKRP[经尿道前列腺等离子电切(Transurethral plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)，再择期行TAPP[腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(Laparoscopic transabodominal preperitoneal hernia repair, TAPP)]，联合组行PKRP联合TAPP同期治疗，对比观察两组的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

120例患 者，年 龄59-83岁，平 均（71.51±6.84）岁，术前均有不同程度的排尿困难、夜尿频、尿线细等下尿路症状及患侧腹股沟区可复性包块等临床表现。术前前列腺体积为25-80cm3，平均（53.75±17.14）cm3，术前发生急性尿潴留31例，均导尿处理，内科合并症，患高血压病31例，冠心病16例，糖尿病15例，慢阻肺20例，脑梗7例，术后病理均为前列腺增生。120例患者，右侧斜疝34例，右侧直疝10例，左侧斜疝45例，左侧直疝15个，左、右侧股疝各2例，双侧腹股沟斜疝12例（包含了术中发现对侧隐匿性斜疝2例）。

1.2 方法

1.2.1 120例患者随机分为对照组和联合组

各60例，对照组先行PKRP，再择期行TAPP，联合组行PKRP联合TAPP同期治疗，并对两组患者随访1年。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2.2 术前准备

术前对合并内科合并症者，均请相关科室会诊，达到如下情况：高血压病者，血压控制在140/90mmHg左右；糖尿病患者，空腹血糖要求＜10mmol/L；冠心病者，心功能纠正在Ⅱ级水平以下；脑梗死者，均复查颅脑CT，排除新发脑梗，并排除神经源性膀胱；慢阻肺者，经吸氧、抗炎等治疗，处于稳定期。

1.2.3 手术方式

PKRP：麻醉成功后，截石位，常规术区碘伏消毒，铺无菌巾，连接等离子体双极电切系统（英国佳乐），调整电凝功率约 80 W，电切功率约 120 W，用0.9 % 氯化钠溶液冲洗。自尿道口置入等离子镜，观察膀胱无肿瘤、结石后，退镜至尿道前列腺部，首先切除前列腺中叶组织，远端以精阜为标记，分别切除前列腺左右侧叶及前叶组织，深度达前列腺外科包膜，后用艾里克吸出组织碎块，术区严密止血后，留置 F20-22 三腔导尿管，生理盐水持续冲洗。

TAPP: 麻醉成功后，取头低脚高平卧位（10°-15°），常规消毒铺巾。取脐上切口长约1cm，依次切开各层组织，开放式进镜，置入10mm 30°操作镜，建立12mmHg压力，于平脐腹直肌外缘水平，分别于其左右侧置入5mm戳卡。观察疝缺口和疝囊的关系，识别疝类型。分离疝囊四周，显示耻骨联合、腹壁下血管、腹横筋膜、精索、Cooper 韧带等结构。将精索腹壁化，游离并翻转疝囊，之后将裁剪好的善释补片导入腹腔，贴敷 腹 壁 展 开 网 片。用医用胶固定疝补片，3-0可吸收线连续缝合腹膜。检查无损伤及出血点，清点并撤出器械，排尽气体，缝合各切口并固定。

1.3 统计指标

统计两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用及手术相关并发症情况，并比较患者术前及术后1年国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）及残余尿量（RUV）是否有统计学意义。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0进行数据处理及分析，计量资料用（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用百分数（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关指标比较

对照组与联合组在手术时间、术中出血量方面无统计学意义（P≥0.05），而两组在住院时间、住院费用方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组术后并发症比较

与对照组相比，联合组除术后感染有统计学意义（P＜0.01）外，其他指标均差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后相关指标比较

对照组、联合组组内比较，术前与术后1年所 测IPSS、QOL、Qmax、RUV均 具 有 统 计 学意义（P＜0.01），且与对照组相比，联合组治疗后上述指标改善更为明显，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1两组患者相关指标比较（±s）

表1两组患者相关指标比较（±s）

组别 n 手术时间TAPP 手术时间PKRP 术中出血量 住院时间 住院费用对照组 60 52.86±9.34 58.76±10.40 169.22±35.69 12.27±2.90 26536.89±3197.42联合组 60 55.34±10.70 59.14±11.19 130.61±36.29 8.49±2.93 21229.84±2707.36 t值 0.493 0.070 2.145 2.598 3.583 P值 0.630 0.945 0.050 0.021 0.003

表2两组术后并发症比较[例（%）]

表3两组治疗前后相关指标比较（±s）

表3两组治疗前后相关指标比较（±s）

组别 例数 时机 IPSS QOL Qmax RUV对照组 60 术前 25.88±5.21 4.66±1.05 5.09±1.68 115.84±49.02术后1年 9.06±2.39 2.48±1.08 12.55±4.56 20.11±6.91联合组 60 术前 26.48±4.38 4.59±1.01 5.18±1.74 117.64±48.13术后1年 6.78±2.47 1.08±1.01 16.45±3.56 14.13±7.31 t值 41.13 13.21 23.68 14.87 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

BPH和腹股沟疝是影响老年男性健康的常见疾病，患者经常分别就诊于泌尿外科和普外科，患者要么先行前列腺手术，要么先行腹股沟疝修补术，然而对于先行腹股沟疝修补的患者，由于BPH未规律治疗，仍排尿费力，需增加腹压来排尿，极有可能导致疝气复发。因此，对于BPH同时患腹股沟疝的患者，选择合适的治疗方案尤为重要。

目前，对于BPH，经尿道前列腺电切术（TURP）仍为治疗其的金标准，而PKRP作为新一代的治疗BPH安全有效的电切技术[7]，与TURP相比有如下优点：采用生理盐水冲洗，较少发生TURS综合征；低温切割，局部回路不通过人体，闭孔神经反射不易发生，且对心肺功能的影响较小；切除前列腺组织时穿透包膜发生率小，保证腹腔内不会有冲洗液渗入，给腹腔镜疝修补术创造了无菌环境；经自然腔道，创伤小，出血少，切割速度快，痛苦小，术后恢复快。腹腔镜疝修补术与传统疝修补术相比也有诸多优点[8]：术中可同期探查双侧腹股沟区，可发现隐匿性疝、骑跨疝、多发疝及复发疝；补片覆盖了包括海氏三角、股环、内环口等缺口，大大降低了疝气复发率；较传统疝修补术，创伤更小，并发症更少，术后恢复更快，住院时间更短；手术切口远离修补创面，创面继发感染率低；可观察前列腺切除过程中是否发生前列腺穿孔，如发现渗液，则不能修补，以免感染，造成疝修补失败。正是由于PKRP和TAPP的以上优点，使得BPH合并腹股沟疝的患者同期微创手术成为可能。本研究60例患者双镜联合同期手术治疗，与对照组相比，不仅减少了住院时间和住院费用，而且患者的生活质量有了大大的提高，说明同期手术是安全可行的。这与马德青[9]、何应英[10]的研究结果相符。

那么，究竟是先PKRP后TAPP，还是先TAPP后PKRP呢？目前尚未定论，众说纷纭[11]。先PKRP后TAPP者占绝大多数，他们认为：①BPH是引发腹股沟疝的一个重要原因，先处理原因，后处理结果，可大大降低疝气复发，否则可能导致疝气加重甚至嵌顿；②可以防止污染疝修补术切口，减少感染机率，减少复发；③疝修补穿刺孔与前列腺手术区域距离较远，严格无菌操作，可以避免手术区域感染。马德青[9]、何应英[10]、樊帅[12]等就是采用先PKRP后TAPP的顺序，取得了良好的临床疗效。但也有支持先TAPP后PKRP者，他们指出腹股沟疝修补术是I类手术，前列腺手术是II类手术，此顺序符合先无菌后有菌外科手术原则。张奉先[13]、吴博[14]等在他们的研究中，采用先TAPP后PKRP的顺序，也取得了不错的临床效果。而邱晓峰[15]则认为对于前列腺体积≤50 cm3，手术时间≤90min的患者，可先PKRP后TAPP，而前列腺体积＞50 cm3，手术时间＞90min者，可先TAPP后PKRP。

虽然双镜联合同期治疗前列腺增生症合并腹股沟疝的疗效确切，但我们仍不能掉以轻心，因为此类患者多为高龄患者，基础疾病多，机体耐受力差，同期治疗两种疾病，创伤和手术风险叠加，增加疝修补风险及复发风险[16-17]。因此，对于此类患者，我们最好采取分期手术治疗。我们的体会是:①慎重选择患者，注意围手术期处理，此类患者一般高龄，内科合并症较多且复杂，术前应全面评估，控制患者血压、血糖，纠正心肺肾功能，积极去处诱因。②对于前列腺切除，我们应注意：1）应顺序切除，先快后慢，切完一个部位止血后再切割另一部位，以免术中出血而影响视野清晰度，导致手术时间延长，增加手术风险；2）切除过程中避免损伤输尿管口，保护尿道外括约肌和前列腺包膜完整，以防术后输尿管口狭窄引起上尿路积水、尿失禁、冲洗液外渗影响腹腔镜疝修补；3）术中用艾里克彻底冲洗膀胱血块及组织碎块，以防术后堵塞尿管。对于腹腔镜疝修补术，需要注意：1）则要求严格无菌操作，术中止血彻底，尽可能精索腹壁化、尽可能剥除疝囊；2）网片放置要保证覆盖海氏三角、股环、内环口、耻骨结节，使其下缘覆盖Cooper韧带＞1cm，上缘覆盖联合腱＞1cm；3）对于危险三角、死亡环、神经区域，应仔细解剖，以防大出血等并发症发生。③术后注意：1）严密观察膀胱冲洗液情况，保持尿管通畅，预防便秘、咳嗽；2）术后可携带镇痛泵，减少膀胱痉挛的发生；3）建议留置尿管1周；4）手术人员应技术娴熟，熟悉局部解剖，防止手术并发症的发生。

综上所述，我们认为，双镜联合同期治疗前列腺增生症合并腹股沟疝，具有一次麻醉，解决两种疾病的优点，不仅治疗了BPH，使其排尿通畅，而且患者排尿时不需增加腹压，明显减少了疝复发率，加快了康复进程，降低了术后痛苦程度，使患者的生活质量大幅度提高，值得推广应用。