心电图分析方法：STQRA分析法

刘阔 崔炜

050000 石家庄，河北医科大学第二医院河北省心脑血管病研究所心血管内一科

从心电图教学和临床工作实际来看，心电图的学习和判读的确有较大难度。由于其电生理机制抽象难懂、内容复杂、图形多变，所以临床医(学)生心电图的实际分析能力难以提升。在进行全面、完整、系统的分析之前，一般要求熟记各种正常值并明白心电图图形每部分所代表的意义，如P波反映心房除极、PR间期反映房室传导、QRS波反映心室除极、ST-T反映心室缓慢和快速复极、QRS-T反映心室除极和复极过程等，熟悉各种心律失常的特点，最后还要密切结合具体的临床资料，才可能对心电图的各种变化做出正确的解释。目前，已有一些利用心电学和电生理学相关知识来帮助对心电图进行理解分析的方法，以及按照P波、QRS波、T波、U波的顺序进行分析的思路[1-3]。但临床工作复杂多变，一些情况下需要医生能够利用心电图对一些急危重症进行快速判断，尤其是像急性心肌梗死这种情况，此时应用按部就班的心电图分析方法就会延误宝贵的诊治时间。基于此，我们提出了临床医生分析心电图的新方法——“STQRA分析法”，这种分析方法是我们在多年临床和心电图教学中总结出来的一种以临床诊断重要性为基础的心电图分析方法。

“STQRA分析法”中每个英文字母代表不同含义，“ST”代表ST段和T波，“Q”代表QRS波群，“R”代表心率(Rate)和节律(Rhythm)，“A”代表电轴(Axis)。我们将“ST”放在分析法的第一步是因为ST段以及T波主要是用于急性心肌梗死和严重心肌损伤的诊断，相关疾病在临床诊疗中具有很高的优先级，需要被第一时间发现并处理。为了对这一点便于记忆和理解，也可以把“STQRA分析法”理解为ST段定量危险分析(ST segment Quantitative Risk Analysis)。QRS波群、心率、节律和电轴可以用于陈旧性心肌梗死、心肌病、室内阻滞、心律失常和房室肥厚等的诊断。

任何临床工作，特别是包括心电图分析在内的临床诊断工作，都必须重视分析问题的顺序和成分，以保证重要诊断的优先性和诊断/诊断依据的完整性。这种思维方法即是我们强调的系统性结构化思维。系统性结构化思维是指在平时将分析问题的成分想全面，并通过某种方法(多为有意义的短语或单词)将其固化、记牢，在应用时能够完全记住而不致遗漏。作为经常在紧急情况下使用的心电图，采用系统性结构化思维建立的分析思路尤其适合。“STQRA分析法”即是基于此原理而创建。此分析法的优点在于：首先，按照“STQRA”的顺序分析能够将心电图作为一种诊断工具的优势发挥到最大，也就是说，会先分析心电图最“擅长”诊断的疾病和临床最危急的情况。而ST段的明显变化是急性心肌缺血/梗死的特征性改变，临床医生必须牢记心中；而节律及QRS波群的形态变化则是心律失常的特征性改变，也是心电图不能被其他诊断手段替代的领域。其次，该方法基本包含了心电图诊断的各个方面，包括ST段及T波分析(ST)、QRS波群形态分析(Q)、心率及心律分析(R)和心电轴分析(A)。最后，“STQRA分析法”符合系统性结构化思维原理，方便记忆、不易遗漏，即便是在很紧急情况下，也能够被快速应用；并且把最重要的可能放在分析首位。此分析法虽然不能将心电图的所有诊断完全涵盖，但一定程度上能够提高心电图的分析效率，并帮助医(学)生在短时间内理清思路、抓住诊疗重点。如果将这种分析方法按照图1所示进行展开并结合可能的临床场景，可使临床医生迅速聚焦可能的临床诊断，并保证心电图诊断的依据不被遗漏。下面对各组分的分析分别论述。

图1 心电图“STQRA分析法”

1 ST

“ST”分析的是ST段及T波的形态和变化。在这一步主要是通过对ST段和T波的分析，明确或排除以下情况的诊断：急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、心绞痛、心包炎、室壁瘤。ST段及T波的明显异常多在QRS波群正常时方具有诊断价值，此时的ST段抬高多具临床诊断意义，但压低则以水平型意义更大[4]；发生于QRS波群明显增宽时的ST-T变化一般称之为“继发性ST-T改变”，多呈下斜型，多数情况下没有临床意义或难以判定其临床意义。

1.1 急性ST段抬高型心肌梗死

ST-T的动态变化是急性冠状动脉供血不足的特征性表现。当由于斑块不稳定或冠状动脉管腔发生痉挛导致血管狭窄在短时间内加重时，多引起透壁性心肌梗死，ST段弓背向上抬高，常连同T波一起向上形成所谓的“单向曲线”或类似的变化。一般来说，结合ST向量改变、平均T波向量改变、初始QRS波向量的异常以及急性心肌梗死的ST-T特征性动态演变，通过心电图诊断急性心肌梗死是比较有把握的；再结合异常的导联还能够大致确定心肌梗死的部位[5]。

1.2 急性非ST段抬高型心肌梗死

严重的固定性狭窄因为有长期慢性缺血的临床经过，冠状动脉分支间有一定的侧枝循环形成，所以当急性冠状动脉供血不足时容易导致心内膜下心肌缺血，心电图多表现为ST段下移，可呈水平型或下斜型，下移幅度≥0.1 mV；以水平型ST段下移最具特征性，ST段压低越明显，其临床意义越大；如果有明显的动态演变，诊断急性心肌缺血的可靠性更高。在没有ST段明显偏移时，T波的明显倒置或高尖也具有重要的诊断价值。

1.3 心绞痛

心绞痛患者在没有发作时心电图没有特异性，发作时常出现一过性的ST段压低≥0.1 mV或T波倒置≥0.2 mV，且没有心肌损伤标记物的升高。需要注意的是变异型心绞痛发作时心电图表现为一过性ST段抬高，也可呈单向曲线，缓解后恢复正常，常伴有T波增高。

1.4 心包炎、室壁瘤

当有较广泛的多导联出现ST段凹面向上抬高，幅度不超过0.5 mV，且不出现病理性Q波及对应导联ST-T改变时要考虑急性心包炎的可能。如果ST段抬高持续超过2周以上，再结合患者有心肌梗死的病史，可考虑有室壁瘤形成。由于室壁瘤几乎仅见于透壁性心肌梗死，因此诊断室壁瘤时常需同时存在多导联病理性Q波。多个相邻导联ST段抬高伴有与冠状动脉供血区域不匹配的明显室壁运动异常则是应激性心肌病的特点，此时影像学有类似室壁瘤的表现而心电图往往无病理性Q波。

2 Q

“Q”分析的是QRS波群的形态和时限变化，QRS波群增宽通常最引人注目，无论是单个或普遍的QRS波群增宽均提示异常；QRS波群形态变化对心肌瘢痕形成、心肌浸润、炎症及纤维化有重要价值。如果结合ST-T改变，有助于区分判断心肌损伤的急缓程度。在这一步主要是对以下情况进行诊断：病理性Q波是否存在，是否有R波递增不良，QRS波群的形态和时限是否正常；对应的可能疾病为陈旧性心肌梗死、心肌病(包括肥厚性及浸润性心肌病)、束支及室内阻滞等。

2.1 R波递增不良

QRS波群在胸前导联存在正常的规律，如果其振幅在V1～V5导联的规律异常，即R波振幅没有逐渐升高，如RV4反而比RV3低，这种情况下需要考虑心肌缺血或心肌梗死。

2.2 陈旧性心肌梗死

心肌坏死的心电图特点是宽大而且变深的Q波形成，包括QS波和QR/Qr波(Q波>0.03 s，Q/R振幅比值>1/4)，也被称为“病理性Q波”，当较多导联都出现时，诊断相对可靠，但需要排除一些不是心肌梗死的情况。右侧胸前导联R波振幅异常增高是正后壁心肌坏死的镜面相(后壁Q波)，同时常常伴随ST-T的变化，在缺血损伤期，ST段及T波压低，随着r波逐渐增高成R波，ST-T逐渐演变为ST段抬高和T波高耸。

2.3 心肌病

由于室间隔肥厚，前侧壁导联Ⅰ、aVL、V4～V6常出现窄而深的Q波，且同导联T波直立，出现“QT分离现象”，提示肥厚梗阻性心肌病。在浸润性心肌病患者，往往也出现病理性Q波和R波递增不良，此时多合并QRS振幅普遍降低。

2.4 室内阻滞

室内阻滞包括右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞，可以是单支阻滞、双支阻滞，也可以出现三支阻滞。临床中左束支阻滞较右束支少见，但更具有提示传导系统器质性病变的意义。QRS波群时间延长、形态改变、继发性ST-T改变为特征性心电图表现，通过分析QRS波向量变化能够进行诊断。

3 R

“R”分析的是心电图的心率和节律。节律分析最显著的特点是QRS波群是否整齐，这是节律分析的切入点；但节律分析的核心是分析P波与QRS波群是否存在规律性关联及是否存在可见的P波，这是心律失常分析的核心要素。速率的分析主要是看心率是否过快或过慢，这也是心律失常最显著的表象之一。这一步主要针对各类型心律失常的诊断，按心率快慢可以分成以下4部分：心率>100次/min(快速性心律失常)、心率<60次/min(缓慢性心律失常)、心率60～100次/min、慢-快综合征。

3.1 快速性心律失常

根据QRS波形态可以将快速性心律失常分为无法辨认QRS波的心室扑动和心室颤动、宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速，后两者可以再按照节律是否规整进一步分类。宽QRS波心动过速的鉴别诊断主要集中于室性心动过速与室上性心动过速伴束支阻滞、差异性传导及旁道前传，除了分析房室分离、胸前导联QRS波同向性、V1和V6导联形态等心电图特征外，还可以直接应用Brugada四步法和室速积分法等多种方法进行鉴别[6-8]；其中aVR导联判断室性心动过速[9]简便快捷，值得推荐。窄QRS波心动过速中房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速的鉴别可以通过心率、QRS波电交替、RP/PR、假s’波和假r’波以及心动过速时的房室关系进行鉴别。

3.2 缓慢性心律失常

缓慢性心律失常主要包括窦性停搏、窦性心动过缓、窦房阻滞和房室阻滞，主要通过分析P波与QRS波群关系、PP间期、PR间期来进行鉴别诊断。窦性停搏时心电图为较平常PP间期显著延长的一段时间内不见P波，长间歇后可出现逸搏、交界性或室性自主心律，若房室交界区或心室未能及时发放冲动可导致阿斯综合征。窦性心动过缓表现为窦性心律，心率小于60次/min，常有窦性心律不齐，严重时可产生逸搏，此时可发生房室分离，需与房室阻滞鉴别，前者窦性心律慢于逸搏心律，后者窦性心律快于逸搏心律。窦房阻滞分为三度，只有二度窦房阻滞能够通过PP间期时限的变化及长短PP间期的关系从心电图上判断出来，分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型。房室阻滞是临床最常见的阻滞类型，有QRS波脱落，即为二度房室传导阻滞，再根据PR间期时限是否变化分为Ⅰ型和Ⅱ型；仅有PR间期延长为一度；PP间期恒定、RR间期恒定，心房率大于心室率、P波与QRS波群没有固定关系为三度。

3.3 心率60～100次/min

当心率在60～100次/min之间时，要分析房律和室律是否规整以及P波和QRS波群的关系。节律不规整时要先寻找P波判断是否为心房颤动；当在一系列规律搏动后提前或延后出现QRS波群时要考虑期前收缩或逸搏，再按照QRS波群形态、是否有P’波、逆行P波及其与QRS波群的关系分析异位起搏点的来源；P波与QRS波群的关系规律性变化或完全没有关系时要分析是否存在房室传导阻滞。

3.4 慢-快综合征

临床中很多患者在缓慢心律失常基础上出现多种快速心律失常(如阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等)，心电图表现为心动过缓与心动过速交替出现，此为慢-快综合征。

4 A

“A”分析的是心电轴，在对前述内容进行诊断后不要忘记对心电轴进行分析，这点是临床医生常易疏漏的项目。事实上，QRS电轴改变可以提供重要的诊断信息。可以通过目测Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群主波方向估测心电轴是否发生偏移，也可以通过Ⅰ导联和Ⅲ导联(或Ⅰ和aVF导联)QRS波振幅的代数和精确计算平均额面心电轴。在精确计算时，也可以选用Ⅰ和aVF导联(二者互相垂直)，计算二者QRS波群振幅的代数和，然后将这两个数值在Ⅰ和aVF导联上标记，通过标记点分别画两条垂直于坐标轴的线，两垂线交点与电偶中心0点的连线即为心电轴，其与Ⅰ导联正侧的夹角即为心电轴的角度。因为Ⅰ和aVF导联互相垂直，所以可以借助三角函数快速计算出心电轴的角度。或者在熟练该方法后，不画出图而直接通过Ⅰ和aVF导联振幅代数和的正负和大小，粗略判断心电轴位于第几象限、是否偏移。电轴偏移所受影响因素较多，左室肥厚、左前分支阻滞等可使电轴左偏(-30°～-90°)，右室肥厚、左后分支阻滞等可使电轴右偏(+90°～+180°)，一些病理情况或变异还可出现不确定心电轴(-90°～-180°)，要结合患者的其他临床资料和病史对电轴偏移的临床意义进行综合考虑。

5 示例

例1：见图2。按照STQRA心电图分析方法，首先分析ST(ST段及T波)，可见V1～V4导联T波倒置，其他导联ST-T未见明显异常，基本可除外急性心肌梗死。分析完ST之后，分析Q(QRS波群)，未见包括病理性Q波及室内阻滞在内的QRS形态改变，基本可除外陈旧性心肌梗死及宽QRS相关心律失常(心动过速及逸搏)。第3步，分析R(心率和节律)，可见心率63次/min，在正常范围；心脏节律规整，P波规律出现，形态恒定，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6导联直立，aVR导联倒置，为窦性P波；P波与QRS波群呈现规律性关联；PR间期固定延长，为214 ms，无QRS波脱落，存在一度房室传导阻滞；偶可见提前出现的宽大畸形QRS波群，未见P’波及逆行P波，为室性期前收缩。最后分析A(电轴)，可见Ⅰ导联QRS波群振幅代数和为正，aVF导联QRS波群振幅代数和为负，心电轴落在第一象限，范围在0°～-90°之间，由于Ⅱ导联与-30°呈直角，当Ⅱ导联QRS波群振幅代数和为正时，心电轴落在-30°～+150°之间，两个范围重叠后，此心电图电轴落在0°～-30°之间，所以电轴不偏移，也可以进一步精确计算角度。按照计算方法，计算出QRS电轴为-9°。故此份心电图的诊断为：(1)窦性心律；(2)一度房室传导阻滞；(3)室性期前收缩。

图2 例1心电图判读

例2：见图3。按照STQRA心电图分析方法，首先分析ST(ST段及T波)，可见Ⅰ、aVL、V2～V4导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V2～V6导联T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，考虑为高侧壁、广泛前壁心肌梗死；或陈旧性心肌梗死(存在室壁瘤或心室重构)[10]。分析完ST之后，分析Q(QRS波群)，可见Ⅰ、aVL、V1～V4导联可见病理性Q波，结合ST-T改变，确定为心肌梗死的坏死波形，但心肌梗死时期不定；同时，未见包括室内阻滞在内的QRS形态改变。第3步，分析R(心率和节律)，可见心率84次/min，在正常范围；心脏节律不齐，未见窦性P波，代之以房颤波，为心房颤动。最后分析A(电轴)，可见Ⅰ导联QRS波群振幅代数和为负，aVF导联QRS波群振幅代数和为正，心电轴落在第三象限，范围在+90°～+180°之间，为电轴右偏，也可以进一步精确计算角度。按照计算方法，计算出QRS电轴为+110°，达到左后分支阻滞标准。故此份心电图的诊断为：(1)高侧壁、广泛前壁心肌梗死(时期不定，急性可能性大)；(2)心房颤动；(3)左后分支传导阻滞。

图3 例2心电图判读

例3：见图4。按照STQRA心电图分析方法，首先分析ST(ST段及T波)，可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，aVR导联ST段抬高、T波倒置，基本除外急性ST段抬高型心肌梗死。分析完ST之后，分析Q(QRS波群)，可见QRS波群增宽，时限169 ms，V1、V2导联呈“M型”，V5、V6导联为Rs波，且s波宽阔、粗钝，考虑为完全性右束支传导阻滞，但胸前导联无继发性ST-T改变，V1、V2导联T波正向，胸前导联QRS波群递增不良，结合下壁导联ST段压低，不排除前壁心肌梗死可能。此外，QRS波群振幅普遍减低，符合QRS低电压。第3步，分析R(心率和节律)，可见心室率67次/min，在正常范围；心脏节律规整，P波规律出现，形态恒定，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6导联直立，aVR导联倒置，为窦性P波；再分析P波与QRS波的关系可以发现P波与QRS波群没有固定关系且心房率大于心室率，为三度房室传导阻滞。最后分析A(电轴)，可见Ⅰ导联QRS波群振幅代数和为负，aVF导联QRS波群振幅代数和为正，心电轴落在第三象限，范围在+90°～+180°之间，为电轴右偏，也可以进一步精确计算角度。按照计算方法，计算出QRS电轴为+102°，达到左后分支阻滞标准。故此份心电图的诊断为：(1)窦性心律；(2)前壁心肌梗死？；(3)三度房室传导阻滞；(4)完全性右束支传导阻滞；(5)电轴右偏。此例患者因为存在QRS低电压、陈旧性心肌梗死图形、多种传导阻滞，因此临床应高度怀疑浸润性心肌病。

图4 例3心电图判读

6 小结

心电图“STQRA分析法”是一种全新理念的、面向临床医生的心电图分析方法，尤其适合于心电图初学者及紧急情况下的心电图分析，可以保证最重要、最需要紧急处理的临床情况被优先识别，并且尽可能不遗漏心电图异常。尽管如此，该方法尚无循证医学证据表明其较常规的心电图分析方法及教学方法更有优势。今后应该在此方面进行相应的研究。

利益冲突：无