弯针圆孔内射频热凝治疗上颌神经痛72例术后分析*

陈冬雷 唐小荣 陈勇军 郑 政 王 翔

江苏省南通市第一人民医院口腔科 226001

三叉神经痛在中老年人较为常见，初期疼痛基本药物均能控制，而随着程度加剧，发作频繁，往往药物控制不理想，目前还没有能够根治的方法。射频热凝治疗创伤小，易被广大老年人群所接受，但其是一种神经毁损，使得患者术后支配区域感觉消失的方法，上颌神经痛患者若采用半月神经节内射频热凝治疗，就存在下颌神经损伤的可能。因此，笔者采用弯针圆孔内射频热凝治疗上颌神经痛并对72例患者术后情况进行了分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院口腔科2012年1月—2018年10月收治住院的单纯上颌神经痛患者75例，失访3例，跟踪随访72例，其中男26例，女46例；左侧29例，右侧42例，双侧1例；平均年龄67.53岁，三叉神经痛复发21例，术前疼痛视觉模拟(VAS)评分(5.9±1.1)分。术前排除手术禁忌证，签署手术同意书，所有患者均完成穿刺圆孔射频热凝治疗。

1.2 方法 患者平卧于操作台，垫上枕头，使头部眶耳平面与手术台垂直，面部首先标记鼻背中线，再画出水平面外侧2cm垂直面上，与面部交线，取自眶下缘下方8mm的点作为眶下点。其次取眼外眦外侧1cm垂线经过颧骨弧度最凹点下方一横指或者1cm作为穿刺的颧下定点，将颧下点与眶下点连线作为穿刺的参考路线。用预弯好的穿刺针进行穿刺，X线下头颅前后位定位透视调整穿刺方向，待头颅前后位认为进入圆孔后再由头颅侧位片确定[1](见图1)，并且穿刺针的方向指向耳垂下缘，进行射频温控热凝，温度80°～84°，时间5～6min，术后即刻感觉上唇及腭部的麻木或者麻木加重。

图1 弯针头颅正侧位片显示进入圆孔(黑色箭头为圆孔)

1.3 观察指标 记录患者术前、术后即刻和术后1年、2年、3年VAS评分及术后病情、复发率、相关并发症、局部麻木程度等情况。麻木程度评分[2]: 请患者对于射频后的眶下区麻木程度自行评分，0分为无麻木，1～10分为麻木逐渐加重。统计能够清晰显示圆孔的例数。

2 结果

所有患者均完成手术，术后即刻触及扳机点无疼痛诱发，有效率为100.00%，术后检查上唇、腭部均麻木。三叉神经的眼支和下颌支分布区域内无感觉障碍，未出现角膜损伤、眼球运动障碍、视力影响和咀嚼无力患者，未发现颅内血肿情况。术后面部血肿14例，血肿发生率为19.44%；鼻腔有血迹2例，因弯针穿刺偏内侧，损伤蝶腭动脉引起，均在3d后不再出血；海绵窦出血1例，经介入栓塞后，患者出现患侧失明；术后第Ⅰ支疼痛2例，术前诊断为三叉神经第Ⅱ支疼痛，经圆孔内射频热凝治疗后，鼻背正中疼痛1例，额部疼痛1例，经眶上神经射频热凝后疼痛消失。术后各时间点VAS评分较术前明显降低，麻木评分较术前明显升高(P<0.05)，见表1。术后3年有7例复发，有效率为90.28%，其中有3例复发后再次住院行圆孔内射频热凝治疗后未再复发。65例头颅正位片能清晰显示，72例头颅侧位片能清晰显示。

表1患者手术前后VAS评分、有效率、复发、咀嚼无力、视力影响、麻木评分比较

3 讨论

三叉神经痛治疗方法很多，但目前尚无有效的根治方法，疾病发作时疼痛难忍，间歇期无任何症状，常突然发作，影响患者日常生活。目前应用较多的方法有微血管减压、射频热凝治疗、伽玛刀等。射频热凝治疗由于其自身的优点微创，安全性高，适用于不愿行开颅手术或者有基础疾病不能耐受手术的患者。上颌神经属于三叉神经的第Ⅱ分支，于半月神经节中间分出，通过穿刺半月神经节射频热凝治疗，对第Ⅱ支疼痛控制效果差，主要由于经卵圆孔穿刺半月神经节内的第Ⅱ支神经纤维不能被覆盖[3]，导致射频热凝不全。而且有学者研究发现穿刺半月神经节射频治疗的风险明显增加[4]。

圆孔开口于翼腭窝的上1/3，形态大多呈圆形或卵圆形， Kazkayasi M等[5]发现圆孔走向差异也较大。Von Arx T等[6]通过CBCT研究测得圆孔开口至上颌窦后壁有6.3mm的距离。给予弯针一定旋转的空间，有机会进入圆孔内，一旦针尖进入前口，就可以顺利进入圆孔内，提高射频热凝治疗效果。但受圆孔管道方向的影响，有时不能横跨于管道内。如果穿刺针未进入圆孔，穿刺针不受固定，可能与上颌神经关系不贴紧，存在射频热凝不全可能。赵浩然等[7]认为原发性三叉神经痛推荐采用较低温度(65～75℃)射频热凝术进行治疗。张志良等[8]研究认为射频热凝温度和针尖裸露长度对神经的毁损有影响。弯针圆孔内射频治疗其针尖与上颌神经干的接触面积更大，理论上神经毁损的效果更加确切。由于上颌神经由感觉神经纤维组成，而且上颌神经感觉支配区域相对比较小，所以可以适当提高温度确保治疗效果，减少复发，经3年随访有效率为90.28%。患者的麻木程度较高，随访3年仍有一定的面部麻木患者。

圆孔的穿刺方法较多，焦赫娜等[9]研究发现前外侧入路比传统口外侧入路法效果更好，但穿刺针仅位于圆孔外口。张玲阁等[10]使用导板辅助穿刺圆孔用的是直针，所以仅位于圆孔外口，无法进入圆孔内射频热凝治疗。汪雨宣等[11]发现经眶入路穿刺圆孔，直针存在一定的局限性，而弯针具有明显优势。常规影响前入路穿刺因素有：颧骨的阻挡、翼腭窝的宽度、圆孔开口的方向、圆孔的直径。弯针可以有效避开颧骨阻挡，翼腭窝虽然狭窄，但弯针可以顺利进入，通过方向的调整可以有效进入圆孔，具有明显优势，受圆孔管道走形的差异，存在穿刺针进入管道内的深度不同，但本文所有患者均进入圆孔内。弯针穿刺进入圆孔后，通常针尖指向耳垂偏下方，若方向偏上则有可能进入眶上裂。本文结果发现，有7例患者头颅正位片不能清晰显示，头颅侧位片能显示清晰。术前CT检查圆孔开口呈现内“八”字，在头颅正位片时，球管投射方向不能和圆孔管道走行一致，不能清晰显示孔状图形，被骨性组织和鼻腔影响或遮盖而显示不清，头颅侧位时不受影响，圆孔横卧于蝶窦上方。前入路穿刺路径可能进入面侧深区，容易进入翼丛，导致面部血肿，本文结果发现术后血肿发生率为19.44%。上颌动脉在翼腭段发出蝶腭动脉或为分支，弯针穿刺活动范围广，在穿刺偏内侧，旋转极易损伤蝶腭动脉，引起鼻腔出血，术后给予羟甲唑啉喷鼻，局部冰敷，一般3d后出血停止，如果出血严重需要鼻腔填塞止血。有1例出现海绵窦出血，海绵窦位于蝶鞍两侧，前达眶上裂内侧部，窦的后端与位于岩部尖处的三叉神经节靠邻。Herzallah IR等[12]采用鼻内镜观察上颌神经周围解剖结构发现，海绵窦将颈内动脉、三叉神经V1V2、动眼神经、展神经、半月神经节、眼神经包围。与圆孔和眶上裂隔着硬脑膜和骨膜。如果穿刺过于偏上，可能进入眶上裂，在此处旋转调整方向极有可能划破硬脑膜和骨膜，损伤海绵窦引发出血，一旦出血需要介入栓塞止血，可能压迫附近重要神经，本文中有1例患者介入栓塞后压迫到视神经，引起失明。颈内动脉海绵窦鞍前段的前方为视神经—颈内动脉，下方为视神经管隆突，视神经管隆突位于蝶窦外侧壁前上方[13]，所以一旦海绵窦出血，最容易累及视神经。

上颌神经和眼神经分支在鼻部有交叉，鼻背正中及部分鼻黏膜由眼神经支配，双侧鼻翼及鼻前庭皮肤由上颌神经支配，本文中有2例患者在术前行三叉神经痛定位试验时行眶下神经封闭后疼痛消失，然后经手术行圆孔内上颌神经射频热凝治疗数小时后，患者出现鼻背或额部疼痛，经在此定位试验确定存在眼神经痛，再次给予眶上神经射频热凝治疗，术后疼痛消失。反映患者疼痛相对剧烈的为上颌神经痛，相对柔和的为眼神经痛，当剧烈的上颌神经毁损后，眼神经痛表现出来，值得临床医师注意。

综上所述，圆孔内射频热凝治疗术后并发症少，不会累及眼神经或者下颌神经，弯针可以有效进入圆孔内，且相比直针进入得更深，并且其安全性高，有效率肯定，值得推广应用。