宫颈酸性磷酸酶对宫颈异常细胞进行分流的临床意义

孔庆杨 董晓斌 王 英 班宏艳 郎晓多

吉林省妇幼保健院(吉林省产科质量控制中心) 1 病理科 2 院长办公室，吉林省长春市 130051； 3 吉林省双辽市妇幼保健计划生育服务中心细胞室； 4 吉林大学第一医院病理中心； 5 吉林省妇幼保健院(吉林省产科质量控制中心)体检中心

通过巴氏染色涂片进行宫颈涂片细胞学筛查是发达国家最有效和最具成本效益的癌症筛查方法，可降低宫颈癌的发病率和死亡率[1]。然而，宫颈涂片筛查有显著的假阳性和假阴性结果率[2]。为了改善巴氏涂片筛查癌前宫颈病变的更多细节，已经开发了许多辅助测试[3-6]，包括薄层细胞学检查;使用放大的化学发光筛查检查(窥镜检查)与巴氏涂片相结合；细胞学和宫颈造影联合使用; 自动复筛方法；通过杂交捕获或聚合酶链反应测试检测人乳头状瘤病毒 DNA；通过端粒重复扩增方案(TRAP)，傅里叶变换红外(FTIR)光谱和p16INK4a蛋白的免疫细胞化学检测来评估端粒酶的重复活性。然而，由于成本较高，这些新技术的可用性有限，在发展中国家的大规模筛查计划中没有任何作用。

最近有研究发现酸性磷酸酶在发育不良的宫颈细胞中有高活性。酸性磷酸酶(CAP)是多种溶酶体酶的总称， 不存在于正常女性生殖道的鳞状细胞中。子宫颈的再生前病变出现在含有CAP的转化区，因此，低级别和高级别鳞状上皮内病变(分别为LSIL和HSIL)的异常细胞均呈CAP 阳性。其他病变如 ASC-H(非典型鳞状细胞不能排除高级别SIL)和其他宫颈上皮内瘤变(AGC)病变也表达 CAP。非典型鳞状细胞(ASC，根据宫颈TBS报告系统)是指形态上提示为鳞状上皮内病变的细胞改变，但从质量和数量上又不足以作出明确判断。ASC不是一个单一的生物学实体，它包括与致瘤型人类乳头瘤病毒感染无关的改变(炎性)、瘤变，也包括那些提示可能有潜在宫颈上皮内瘤变(CIN)的情况，以及极少数的癌。这正是目前细胞形态学诊断无法解决的问题，此时若能联合宫颈酸性磷酸酶检测，并将有瘤变倾向的鳞状上皮细胞标记、区分开来，将会对临床诊断和治疗起到重要的作用，也是宫颈癌筛查细胞学诊断中的重大进步。本研究旨在评估CAP在宫颈异常细胞中辅助诊断的效用，以帮助观察异常鳞状细胞和宫颈癌及癌前病变的筛查。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集近5年送检本院134例患者宫颈标本，经常规液基薄层细胞学技术制片后被诊断为ASC-US，将其作为研究对象。其患者年龄33～64岁，平均年龄(48.80±6.96)岁。本研究经医学伦理委员会同意。纳入标准：(1)18周岁<年龄<65周岁；(2)检查时未处在生理期内；(3)检查前1周无性生活；(4)无局部用药及阴道冲洗史。排除标准：(1)患者无法遵守研究中各项要求；(2)入选前3个月内参与过其他相关临床研究。

1.2 方法

1.2.1 染色试剂：一抗酸性磷酸酶(FSC-2201，合肥科久盛生物医药有限公司)，二抗、DAB显色剂、PBS、抗体稀释液、过氧化物酶封闭液、稀释液(均为北京中杉金桥生物技术有限公司)，苏木素染液(珠海贝索生物技术有限公司)。

1.2.2 样本制备：采用经过细胞学TBS报告系统诊断为ASC-US的妇科宫颈标本，用沉降式液基细胞制片机制备薄层细胞片备用；采用Thermo自动免疫组织化学染色机进行染色。

1.2.3 样本染色步骤：(1)细胞涂片95%酒精固定； (2)PBS冲洗5min,2次；(3)加一抗稀释液室温孵育30min；(4)弃掉液体，加过氧化氢孵育10min；(5)滴加一抗酸性磷酸酶(按照1∶150稀释比例)，室温条件下孵育1h；(6)PBS冲洗3次；(7)滴加二抗30min；(8)PBS冲洗3次；(9)滴加DAB(1ml加1滴)5min；(10)PBS终止显色；(11)苏木素染色；(12)封片。

染色以鳞状上皮化生或宫颈腺上皮细胞为阳性对照，用抗体的孵育液作阴性对照。有经验的且能熟练掌握判读标准医师进行判读，同时采用随机双盲法，阳性结果的判定标准为在含有丰富酸性磷酸酶的阳性对照的鳞状上皮化生细胞中，光学显微镜下细胞浆内可见明显棕色颗粒。正常的鳞状上皮、表层细胞中呈阴性，宫颈腺上皮细胞细胞浆中显示均匀的棕色颗粒，在萎缩性反应中，一些底层细胞可呈浅棕色着色，同时组织细胞也可以显色[7]。

1.3 诊断标准 以TBS分类系统作为诊断标准。TBS报告主要包括[8]：(1)良性细胞学改变，主要包括感染(滴虫感染、真菌感染、嗜血杆病形态感染、放线菌形态感染、HPV形态感染、单纯疱疹形态感染)和炎症。(2)上皮细胞异常改变：①腺上皮细胞改变，分为不典型的腺上皮细胞，无明确诊断意义，宫颈腺癌、子宫内膜癌及其他腺癌；②异常鳞状上皮细胞可分为：非典型鳞状上皮细胞(ASC)：无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US)和非典型鳞状上皮细胞，但高度鳞状上皮内病变(ASC-H)除外；低度鳞状上皮内病变(LSIL)；高度鳞状上皮内病变(HSIL)； 鳞状细胞癌(SCC)。阳性CAP指ASC-US上方的病变。在用CAP染色的涂片中，宫颈管的正常细胞和一些单核细胞呈阳性，根据其形态可以排除。只有未成熟的CAP阳性鳞状上皮细胞、核扩张的鳞状上皮细胞和核异型鳞状上皮细胞被鉴定为CAP阳性细胞。

2 结果

2.1 酸性磷酸酶染色结果 正常鳞状上皮化生细胞未检测到CAP(见图1)，其为细胞学染色的阴性对照；被检测除棕色沉淀的鳞状上皮细胞(见图2)，CAP阳性表达，其为细胞学染色的阳性对照；ASC-US细胞中CAP阳性细胞内有明显棕色沉淀细胞，CAP阴性细胞无显著沉淀(见图3～4)；LSIL患者细胞和HSIL患者细胞中CAP表达均为阳性，有大片棕色沉淀在视野中(见图5～6)。

图1正常鳞状上皮细胞， 图2鳞化细胞，CAP CAP阴性表达 阳性表达

图3ASC-US细胞CAP 图4ASC-US细胞CAP 阳性表达(箭头所指) 阴性表达

图5低鳞状上皮内病变细胞 图6高鳞状上皮内病变细胞CAP阳性表达(箭头所指) CAP阳性表达(箭头所指)

2.2 酸性磷酸酶结果与组织病理学结果比较 134例经宫颈细胞学检查被判断为未明确意义的非典型鳞状上皮细胞妇科宫颈标本经组织病理学检查后发现，发生炎症改变76例，LSIL 50例，HSIL 7例，鳞状细胞癌1例。酸性磷酸酶染色发现，酸性磷酸酶在LSIL、HSIL、鳞状细胞癌中均大量表达，而在大部分炎症中未有表达，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

子宫颈良性和恶性病变已被评估为多种组织化学反应，包括核糖核酸、糖原、酸性磷酸酶、非特异性酯酶、葡萄糖醛酸酶和磷酸胺酶。其中，酸性磷酸酶因其易于使用细胞化学技术进行细胞内定位而引起了相当大的关注[9]。在正常基底细胞、“非典型”基底细胞、组织细胞以及恶性鳞状细胞中可见高酸性磷酸酶活性[10]。1997年酸性磷酸酶首次被提出用于检测常规巴氏涂片上的非典型鳞状细胞的作用[11]。

表1组织病理学结果与对应酸性磷酸酶检测结果

本研究对经细胞学检查为ASC-US的患者进一步进行CAP检测，134例经宫颈细胞学检查被判断为未明确意义的非典型鳞状上皮细胞妇科宫颈标本经组织病理学检查后发现，发生炎症改变76例，LSIL 50例，HSIL 7例，鳞状细胞癌1例。CAP染色发现，CAP在LSIL、HSIL、鳞状细胞癌中均大量表达，在大部分炎症中其表达呈阳性，且具有统计学意义。

虽然技术简单性和检测病变的能力似乎对本次研究有利，但引入CAP检测这一方法还确实存在许多解释问题。本次检测采用的修饰在评估核特征方面似乎在技术上较差。核细节是检测非典型鳞状细胞的最基本标准。在某些情况下，具有非常高宫颈酸性磷酸酶活性的宫颈内膜细胞，其中棕色颗粒往往覆盖细胞核，很难评估。需要严格避免过度染色。鳞状化生细胞中存在酶活性意味着只有精通常规细胞病理学的人才能评估CAP涂片。否则所有带有化生鳞状细胞的涂片都将被认为是阳性的，在没有明确的核细节的情况下，这可以模仿非典型细胞并导致不正确的诊断。

CAP检测在宫颈癌筛查中的作用需要更多的评估。筛查技术需要高灵敏度，以避免漏诊、误诊[12]。CAP检测最大效用是保证质量和选择宫颈涂片进行重新筛查。CAP阳性有助于将注意力仅集中在重要细胞上，忽略CAP阴性细胞大大加快了筛选过程。还需要评估联合行动方案在资源贫乏地区的作用。让检测人员之间通过酸性磷酸酶染色结果进行筛选，将阳性涂片结果直接进行进一步检查，这会比让检测人员筛查LSIL和HSIL要容易得多。

综上所述，宫颈酸性磷酸酶对宫颈细胞学检查结果为未明确意义的非典型鳞状上皮细胞进行明确诊断的主要作用可能是用于初始筛查或作为宫颈涂片质量保证调查的辅助手段。此外，在缺乏经验丰富的检测人员的医疗环境下，酸性磷酸酶染色与常规巴氏涂片结合使用时，巴氏涂片的敏感性将有所提高，进而能够转化为更有应用价值的宫颈涂片筛查计划。