CT小视野靶扫描及曲面重建技术在沟槽状胰腺炎与胰头癌鉴别诊断中的应用价值

叶国伟 张茗城 许兵 刘水连 沈夏平 王敏杰 邹建勋 王英 吴美琴

1浙江省丽水市人民医院放射科，丽水 323000；2海军军医大学第一附属医院放射诊断科，上海 200433

【提要】 回顾性分析沟槽状胰腺炎与胰头癌各23例患者的临床及CT影像学资料。所有病例在胰腺及十二指肠区域行小视野靶扫描并进行曲面重建，着重观察胰头病灶的密度、形态及强化方式，胰胆管、胰周血管、淋巴结以及十二指肠沟槽区等组织的影像学改变。结果显示，沟槽状胰腺炎与胰头癌的CT表现具备一定特征性。增强CT胰腺实质期小视野靶扫描及曲面重建以其较高的空间分辨率和密度分辨率，能够为两者的鉴别诊断提供重要依据。

沟槽状胰腺炎(groove pancreatitis，GP)是一种临床少见的特殊类型局限性慢性胰腺炎，该病变累及由胰腺头背部、十二指肠降部、胆总管远端、壶腹部及后腹膜构成的沟槽状区域而得名[1]。GP与胰腺癌在临床症状及影像学表现上颇具相似性，导致两者的鉴别诊断成为挑战性的难题[2-3]。采取精细化的检查手段来准确评价胰腺和胰周组织的改变，对于诊断和鉴别诊断具有重要的意义。本研究回顾性分析GP与胰头癌患者的CT小视野靶扫描及曲面重建的影像资料，旨在提高对两种疾病的诊断准确性和鉴别能力。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2013年10月至2021年10月间海军军医大学附属第一医院与丽水市人民医院分别诊治的GP及胰头癌各23例患者的临床及CT影像学资料。所有病例经手术病理或ERCP活检病理证实。GP组男性20例，女性3例，年龄42～65岁，平均49岁；实验室检查中血清或尿淀粉酶升高19例，血清癌胚抗原和糖类抗原CAl9-9均未见升高。胰头癌组男性19例，女性4例，年龄50～87岁，平均63岁；实验室检查中CA19-9升高21例，CA125升高9例。两组患者均有不同程度的上腹部或腰背部疼痛，黄疸。本研究通过医院伦理委员会批准。

2．CT检查方法：采用320排容积CT Aquilion ONE进行扫描。螺旋扫描模式，螺距1.2，管电压120 kV，管电流300 mA，旋转时间0.5 s，准直宽度100 mm×0.5 mm，视野400 mm。胰腺实质期采用小视野靶扫描，轴扫模式，准直宽度320 mm×0.5 mm，视野200 mm。数据重建采用厚层层厚3 mm，薄层层厚0.5 mm，层间距0.25 mm。使用双筒高压注射器，以4 ml/s的速率注射非离子型造影剂90 ml，并以相同的速率注射生理盐水30 ml冲洗。注射后行动脉期(25～30 s)、胰腺实质期(40～45 s)、门静脉期(60～65 s)和延迟期(110～120 s)4期扫描。

3．后处理重建：将获得的原始数据传输至工作站进行图像重组，包括冠状位和矢状位重组。在上述重建基础上选取薄层序列数据，分别沿十二指肠降部和胆总管、胰管走行方向手工划线，作多个标记点，连接成感兴趣路径，保证标记点位于感兴趣管道的中心，从而得到此方位上管道全长的曲面重建(curved planar reformation，CPR)图像。重复上述操作获得各方位的CPR图像。

4．图像分析及诊断信心度评价：由2名有经验的影像科高级职称腹部诊断医师共同读片。通过小视野及CPR图像，重点观察胰头病灶的密度、形态及强化方式以及胰胆管、胰周血管、淋巴结、十二指肠沟槽区等软组织改变。达成共识后详细记录CT读片结果。

诊断医师依据增强CT胰腺实质期小视野及CPR图像和门静脉期的常规视野图像对病灶进行诊断信心度的评价，采用0～3分评分法进行分析：3分，很有信心明确诊断；2分，可能性大；1分，仅提示可能病变；0分，无诊断倾向或未诊断。

二、GP组和胰腺癌组患者影像学表现

1．GP组：23例患者中5例为单纯型GP，18例为节段型GP。(1)胰头改变。节段型GP胰头均有不同程度肿胀，其中13例外形光整，5例有轻微分叶，边缘模糊；周围脂肪间隙密度增高；胰头组织呈等或略高混杂密度；17例有大小不一的假性囊肿形成。增强后呈延迟强化，15例实质期与正常胰腺密度相仿，3例呈相对低密度(图1A、1B)。(2)胰胆管改变。17例主胰管扩张，其中2例病灶处截断狭窄，7例胰管串珠样扩张，11例平滑扩张；13例胆总管扩张，其中10例远端自上而下逐渐变细，3例突然截断，7例肝内胆管扩张；13例副胰管扩张或囊性变(图2A、2B)。(3)周围组织改变。所有病例均可见沟槽区软组织板层样增厚改变及十二指肠降部肠壁增厚或囊性变(图3A、3B)；2例肠系膜上动脉与肿块相贴，管腔无明显变形；2例肠系膜上静脉周围脂肪间隙欠清晰，但未消失；3例淋巴结稍肿大。

图1 患者男，56岁，腹痛伴体重减轻(节段型沟槽状胰腺炎)。1A：CT小视野显示胰头部肿胀,肿块密度混杂,多个囊性病灶形成，增强实质期肿块密度与正常胰腺相仿。1B：曲面重建图显示胆总管下段管壁增厚，管腔逐渐变细

图2 患者男，46岁，右上腹痛(节段型沟槽状胰腺炎)。2A：CT小视野显示胰头处扩张的副胰管，沟槽区软组织增厚改变。2B：曲面重建图显示主胰管病变处呈逐渐变细的狭窄，体尾部胰管平滑扩张，副胰管平滑扩张

图3 患者女，55岁，反复上腹部及腰背部疼痛(节段型沟槽状胰腺炎)。3A：CT小视野显示沟槽区软组织板层样增厚改变，十二指肠壁及胰头区多个低密度囊变区。3B：曲面重建图显示十二指肠降部肠壁不均匀增厚，局部肠腔明显狭窄

2．胰头癌组：(1)胰头改变。胰头局限性增大，肿块呈等或稍低密度，与正常胰腺分界不清；21例边缘呈分叶状，4例有小囊样改变。增强后呈延迟强化，19例肿块门静脉期密度低于正常胰腺组织。(2)胰胆管改变。22例胰管扩张，其中20例病灶处截断；23例胆总管扩张，其中19例胰头处截断，21例肝内胆管扩张；3例副胰管扩张。(3)周围组织改变。2例累及十二指肠降部肠壁，边界不清，沟槽区软组织未见明显增厚改变；16例血管受累，其中10例累及肠系膜上静脉，5例累及肠系膜上动脉，1例累及腹腔干动脉；13例淋巴结肿大。除主胰管扩张外，GP组和胰头癌组患者的影像学表现的差异均有统计学意义(表1)。

表1 沟槽状胰腺炎和胰腺癌的CT小视野靶扫描及曲面重建图的影像征象比较[例(%)]

三、CT小视野靶扫描及曲面重建图的诊断价值

23例GP术前诊断正确20例，误诊为胰腺癌3例。23例胰腺癌术前诊断正确22例，误诊1例。小视野薄层靶扫描及CPR技术鉴别诊断GP和胰腺癌的灵敏度为95.6%(22/23)，特异度为86.9%(20/23)，准确率为91.3%(42/46)，阳性预测值为88%(22/25)，阴性预测值为90.9%(20/22)。诊断医师对小视野及CPR图像中病变的诊断信心度值为(2.59±0.56)分，对常规视野扫描图像中病变的诊断信心度值为(2.03±0.49)分，前者评分显著高于后者，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论CT扫描具有速度快，覆盖范围广，配合后处理重建可全方位评估病灶局部、周围组织浸润及有无转移等优势，是胰腺病变的重要检查手段之一。靶扫描是一种使用小视野与薄层扫描相结合的扫描技术，在扫描矩阵不变的前提下，缩小视野可以使像素值变小，从而提高空间分辨率。CPR可以将走行迂曲的胰胆管及十二指肠等管道结构显示在同一个平面，空间、立体成像使病变显示更为一目了然，也便于更好地观察管道断端形态，比较管径和管壁正常与异常部分的情况，病灶与十二指肠等邻近结构的关系[4]。本研究使用小视野靶扫描及CPR技术对GP与胰头癌的CT影像征象作了相应的探讨和比较。

根据病变是否累及胰头实质，GP分为单纯型和节段型两种[5]。单纯型是指病变只局限在沟槽状区域，未累及胰腺实质。节段型是指胰头实质出现低密度灶，且主胰管管径发生改变。临床诊断中主要是胰头癌与节段型GP之间的鉴别。节段型GP胰头形态饱满，边缘较规则,密度不均匀，多数可见大小不一的囊状病变。囊状病变实际为胰管的异常扩张[6]，此征象也是GP在CT图像上相对特征性的表现。胰头癌多呈浸润性生长而形成肿块，胰头明显增大变形，边缘呈分叶状，边界不清，多为等低混合密度。本组结果显示，GP常见假性囊肿，实质期密度与正常胰腺密度相仿；而胰头癌分叶征多见，实质期密度低于正常胰腺组织。结合文献[7]，笔者认为增强胰腺期的密度强化表现对GP与胰头癌的鉴别诊断具有重要意义。

GP的胰管被瘢痕组织包绕受压，表现为胰管渐进性长段狭窄，但病变处可穿通，近端主胰管轻度扩张，部分串珠样扩张。副胰管扩张也常见于节段性GP，在扩张的副胰管内可见蛋白质栓和脓肿形成。根据本组结果并结合文献[8]分析，笔者认为副胰管扩张是诊断GP的可靠征象。对于管径约1 mm的副胰管，常规扫描不易见到，但增强后小视野靶扫描可清晰见到该征象。胆管受累影响的机制与胰管相同，典型征象是病变处胆总管渐进性狭窄伴肝内胆管扩张，胆囊增大形似香蕉状[9]，与胰腺癌造成的胆总管突然变窄或被截断有明显的区别[10]。曲面重建图可以整体而全面地观察胰胆管扩张、狭窄及截断的情况，并进行准确的测量。

GP的沟槽区因长期炎症反应，导致沟槽区及十二指肠壁增厚、囊变，平扫显示为混杂或稍低密度影，增强见延迟强化或渐进性不均匀强化。该征象为GP与胰头癌最大不同的特征表现[11]。此外，邻近组织结构的异常改变对GP的诊断也会有所帮助。比如十二指肠降部副胰管区的肠壁增厚，壁内小囊肿、肠腔狭窄都是提示GP的有力佐证[12]。本组GP患者均可见十二指肠肠壁增厚，其中18例为弥漫性水肿，5例为局部性水肿，增强扫描可见增厚肠壁黏膜层及浆膜层明显强化，形成典型的靶征[13]。靶扫描显示十二指肠壁内小囊肿也尤为清晰。胰头癌虽然亦可导致十二指肠肠壁增厚、但其引起肠壁内出现囊变的概率较低，本组仅1例出现，原因是两种疾病导致肠壁增厚的机制不同。胰头癌一般是由于肿瘤组织的侵犯所致，多数有淋巴结转移、胰周血管浸润。本组13例有淋巴结肿大，16例有血管侵犯。GP组也可见淋巴结肿大，但呈慢性炎性改变。若胰头肿胀明显，邻近血管也会受压推移，但管壁较完整[14]。

综上所述，小视野靶扫描及曲面重建技术可以更突出显示GP的各项特征性表现，从而细致全面地评估病灶、胰胆管、周围组织情况，有助于提高GP与胰腺癌的诊断及鉴别诊断能力。本研究为回顾性研究, 且样本量有限, 相关结论有待更大样本的研究进一步分析证实。

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