急性胰腺炎并发急性肾损伤患者的临床转归及死亡的危险因素分析

黄铭凤 叶博 周晶 李刚 柯路 童智慧 李维勤

南京大学医学院附属金陵医院重症医学科，南京 210002

AP是一种常见的胃肠道疾病[1]，病程复杂多变。大多数AP患者病情较轻，为轻度的自限性病程，可在1周内恢复[2]。约20%的患者会出现SAP，并伴有严重的并发症，如包括肾脏、呼吸及循环器官的功能衰竭[3]。急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)是AP常见的并发症之一，此类患者预后常不十分理想，死亡率高达25%～75%[4-7]，因此对AP并发AKI患者病程的整体发展及转归的了解显得十分必要。既往研究侧重于早期识别和及时管理AKI患者，但越来越多的研究开始关注AKI的持续时间和类型对于临床治疗及预后的指导意义[8-9]。2021年一项加南大斯托利儿童医院发表的回顾性研究表明，在危重症患儿中，与暂时性AKI(≤48 h)相比，持续性AKI(>48 h)与更高的住院死亡率相关[10]。AKI的持续时间越长，死亡风险会进一步增加。本研究旨在观察AP并发AKI患者的病程进展与转归及死亡有关的危险因素。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2016年1月至2020年12月间南京大学医学院附属金陵医院重症胰腺炎治疗中心收治的232例AP并发AKI患者的临床资料，根据住院期间的生存情况将患者分为存活组(162例)和死亡组(70例)。纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)AP发病14 d内入院；(3)AP诊断标准符合2012年亚特兰大标准[11]；(4)AKI诊断标准依据改善全球肾病预后组织(KDIGO)指南[12]，即48 h内血清肌酐升高超过26.5 μmol/L，或7 d内升高超过基线肌酐1.5倍，或尿量<0.5 ml·kg-1·h-1且持续6 h以上。符合以上情况之一即可诊断为AKI。排除标准：(1)慢性胰腺炎或胰腺肿瘤患者；(2)胰腺创伤患者；(3)妊娠患者；(4)既往肾功能不全患者。

二、观察指标

1．一般特征：年龄，性别，发病时间，病因，AP严重度(根据亚特兰大标准进行分类[11])，序贯器官衰竭检测(sequential organ failure assessment, SOFA)评分，有无胰腺坏死组织感染(infected pancreatic necrosis, IPN)等。

2．实验室检测指标：WBC，血细胞比容(hematocrit, HCT)，中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophils to lymphocytes ratio, NLR)，血清肌酐、尿素氮、胱抑素C、CRP、白蛋白及血电解质水平。

3．肾功能相关指标：AKI分级，AKI持续时间，是否行肾脏替代治疗(renal replacement treatment, RRT)及治疗时长。

4．临床预后指标：肾功能恢复时长、临床结局等。

三、AKI分级及AKI持续时间定义

AKI分级根据KDIGO指南评定，符合AKI诊断标准即为AKI 1级。当血清肌酐升高至基线肌酐的2.0～2.9倍或尿量<0.5 ml·kg-1·h-1且持续≥12 h，评定为AKI 2级。当血清肌酐升高至基线肌酐的3.0倍及以上；或升高≥353.6 μmol/L；或开始RRT；或尿量<0.3 ml·kg-1·h-1且持续≥24 h；或无尿≥12 h，符合以上情况之一即评定为AKI 3级。基线肌酐定义为既往体检所测肌酐或者入院前24 h测得的肌酐的最小值。当无法获得基线血清肌酐时，使用简化肾病患者饮食改变(odification of diet in renal disease, MDRD)公式计算平均血清肌酐值[13]。AKI持续时间定义为从发病到恢复的总时长。根据AKI持续时间将患者分为3类：病程<7 d为AKI；病程持续7～90 d为急性肾脏病；病程>90 d为慢性肾脏病。肾功能恢复定义为血清肌酐下降至基线肌酐的1.5倍以下，尿量>0.5 ml·kg-1·h-1，持续6 h以上。

四、统计学处理

结 果

一、一般资料和临床特征

232例AP并发AKI患者入院时距AP发病平均5(3～8)d，其中男性187例(80.6%)，女性45例(19.4%)；平均年龄41(33～50)岁；病因为高脂血症性148例(63.8%)，胆源性76例(32.8%)，酒精性及特发性8例(3.4%)；SAP 217例(93.5%)，MSAP15例(6.5%)；IPN 122例(52.6%)；行外科干预清除及胰腺坏死组织清除术(包括CT引导下定位穿刺引流、内镜下胰腺坏死组织清除及胰腺坏死组织清除手术等)113例(48.7%)。

232例患者中AKI 1级16例(6.9%)，AKI 2级15例(6.5%)，AKI 3级201例(86.6%)。根据AKI持续时长，41例(17.7%)为AKI，184例(79.3%)逐步进展为急性肾脏疾病，7例(3.0%)最终进展为慢性肾脏疾病。179例(77.2%)行RRT，治疗平均时长为14(7～25)d。

累计住院肾功能恢复率及病死率如图1所示。232例患者中138例(59.5%)住院期间肾功能恢复，其中9例(6.5%)入院7 d内恢复，69例(50.0%)入院30 d内恢复，127例(92.0%)入院90 d内恢复，平均恢复时长为16(7～28)d。70例(30.2%)死亡，其中住院7 d内死亡患者8例(3.5%)，住院30 d内死亡42例(18.1%)，住院90 d内死亡68例(29.3%)。

图1 232例急性胰腺炎并发急性肾损伤患者累计住院肾功能恢复率及病死率

二、存活组和死亡组患者临床资料的单因素分析

单因素分析结果显示，死亡组患者胆源性病因比例、NLR、血清胱抑素C水平、SOFA评分、AKI 3级比例、行RRT例数及治疗时长、AKI持续时间均显著高于存活组，并发IPN患者比例及外科干预患者例数也显著高于存活组，而肾功能恢复的比例显著低于存活组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，而两组其他指标的差异均无统计学意义(表1)。

三、AP并发AKI患者死亡的多因素logistic回归分析

将单因素分析有统计学意义的10个指标(病因，血清胱抑素C水平、NLR、SOFA评分、AKI分级、是否行RRT治疗、RRT时长、AKI持续时长、并发IPN、是否行外科干预)纳入多因素logistic回归分析，结果显示，入院时SOFA评分、并发IPN均为AP并发AKI患者死亡相关的独立危险因素(表2)，患者入院时SOFA评分越高，且并发IPN，死亡的风险越高。

表1 232例急性胰腺炎并发急性肾损伤患者基本情况

表2 急性胰腺炎并发急性肾损伤患者死亡相关因素的多因素logistic回归分析

讨 论

AP多由胆道疾病、高脂血症、大量饮酒等常见病因引发，激活胰酶从而引起胰腺组织急性炎症反应[14]。随着病情的进展，胰腺组织会逐步坏死，且坏死范围逐渐增大，严重者出现胰腺坏死组织感染，并伴发其他器官功能衰竭。在AP期间，肾脏往往是最脆弱的器官，通常会被牺牲以保护心脏、肺、大脑等其他器官。因此AKI是AP的常见并发症，通常与患者的不良预后相关[15-17]。

临床实践已证实，AKI是AP患者死亡的重要原因。但很少有研究报道AP并发AKI人群的临床转归及与死亡相关的危险因素。本研究纳入AP发病14 d内并发AKI的患者，在胰腺炎病程的急性期内全面观察AKI的发展与转归。结果显示AP并发AKI患者的病死率为30.2%，与Devani等[18]的研究结果基本相符。一项针对重症监护室(intensive care unit, ICU)患者的回顾性研究表明，2、3级AKI，SAP，器官功能衰竭是ICU患者死亡的独立危险因素[19]。本研究结果显示，AKI分级不是AP并发AKI患者死亡的独立危险因素，这可能是由于本组86.6%患者入院时已达AKI 3级，故在肾功能普遍受损严重的人群中，AKI分级无法成为预测死亡的独立危险因素。

与单独的AKI病程不同，AP并发AKI的大部分患者肾功能都无法在短时间内恢复。尽管AP引发AKI的发病机制目前尚不明确，但AP中一个关键的病理生理过程是腺泡细胞内的胰酶过早激活，导致了周围组织自身消化。激活的胰酶和蛋白酶释放到体循环中可损伤血管内皮细胞，导致血管内液体外渗、低血容量、肾血管强烈收缩、肾小球纤维蛋白沉积等，触发一系列导致AKI的事件[20]。低血压和低血容量可能是AP早期引起AKI的首要原因，胰腺渗出液中有害物质则可能加剧AKI的持续[21-22]。本组结果显示，79.3%患者没有在7 d内迅速恢复肾功能，进展至急性肾脏病，出现肾功能的迁延不愈。

本研究多因素logistic回归分析显示，入院时SOFA评分及并发IPN是AP并发AKI患者死亡的独立危险因素。SOFA评分反应患者器官功能及疾病严重程度，评分越高，说明AP并发AKI患者入院时病情更严重，死亡风险升高。AP患者在胰腺和胰周组织发生坏死的过程中，面临复杂且漫长的临床过程。一旦坏死组织出现感染，相关病死率高达20%～30%[23]，因此临床医师对IPN高度重视。专家普遍认为，IPN患者需要引流和(或)胰腺坏死组织清创，并根据细菌培养结果进行抗感染治疗。指南推荐的外科干预指征之一，即为明确诊断的IPN。而当患者出现胰腺坏死组织积聚和症状持续不缓解时，也可考虑行引流等干预措施[24]。但是干预过后部分患者会继发感染，逐步进展为IPN，导致患者的死亡风险增加。

本研究为单中心的回顾性研究，且样本量较小，结果可能存在一定的偏倚。笔者所在单位为一家大型三级转诊医疗中心，接收由全国各地转诊而来的胰腺炎患者，因而患者院前相关信息均由患者及其家属提供并记录于病程中，这些信息可能存在一定程度上的误差，未来需要大样本、多中心的研究以进一步探讨AP并发AKI人群的临床特征及危险因素。

综上所述，入院SOFA评分及并发IPN是AP并发AKI患者死亡的独立危险因素，应对符合这些危险因素的患者采取积极的治疗措施，尽早地识别此类高风险人群，进而改善患者的转归，提高其生存率。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明黄铭凤：研究操作、研究酝酿、采集数据、论文撰写；叶博：研究操作、研究设计、数据整理、论文修改；周晶、李刚：研究设计、工作支持；柯路、童智慧：研究设计、统计学分析、论文修改；李维勤：研究指导、工作支持、论文修改